Leitlinien zur psychiatrischen Versorgung von Migrantinnen und Migranten in Schleswig-Holstein Zusammenfassung und Forderungen für Schleswig-Holstein


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Leitlinien zur psychiatrischen Versorgung von Migrantinnen und Migranten in Schleswig-Holstein Zusammenfassung und Forderungen für Schleswig-Holstein

Vorwort

1. Einleitung
2. Interkulturelle Öffnung/interkulturelle Kompetenz
2.1 Kriterien und Begriffe
2.2 Fachberatung, Supervision, Fortbildung
2.3 Fachkräfte aus Einwanderungsgruppen
2.4 Einsatz von Dolmetscherinnen und Dolmetschern

3. Psychiatrische Regelversorgung
3.1 medizinische und psychotherapeutische Versorgung
3.2 psycho-soziale Integration
3.3 Sozialpsychiatrische Dienste

4. Zielgruppendifferenzierung
4.1 frauenspezifische Aspekte
4.2 gerontologische Aspekte
4.3 pädiatrische Aspekte
4.4 Differenzierung nach rechtlichem Status

5. Versorgung von Flüchtlingen

6. Regionale Netzwerke

7. Resumée: Zwischenbilanz und  Forderungen für Schleswig-Holstein

Anlagen

A)   Texte
B)     Verwendete Literatur


Zusammenfassung und Forderungen für Schleswig-Holstein

Die Leitlinien wurden von der „Vorbereitungsgruppe“ des Landesarbeitskreises Migration und Psychiatrie (LAK) mit Unterstützung von einer Reihe weiterer Autorinnen und Autoren erarbeitet. Im Landesarbeitskreis erörtern Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den Bereichen der medizinischen und der psychosozialen Versorgung sowie der Migrationssozialberatung grundsätzliche und aktuelle Probleme aus dem Arbeitsfeld.

Ausgangspunkte für den Leitlinienentwurf bilden das „Konzept der Landesregierung zur Integration von Migrantinnen und Migranten in Schleswig-Holstein“, die regionalen Fallstudien über die Gesundheitsversorgung für Zuwanderinnen und Zuwanderer sowie der Psychiatrieplan 2000 für Schleswig-Holstein.

Im März 2004 hat die Landesregierung Schleswig-Holsteins eine Bestandsaufnahme zur Umsetzung ihres Konzepts zur Integration von MigrantInnen und Migranten in Schleswig-Holstein aus dem Jahr 2002 erstellt. Bereits im Jahre 2002 wurde eine Regionalstudie in vier Kreisen bzw. kreisfreien Städten (Kiel, Lübeck, Neumünster, Pinneberg) zur „Gesundheitsversorgung für Zuwanderinnen und Zuwanderern“ veröffentlicht. Als wesentliche „integrative Kräfte“, die den Weg zu einer effizienten und erfolgreichen Gesundheitsversorgung ebnen, werden aufgrund der Expertenbefragungen herausgearbeitet:

  • stabile persönliche Ansprechpartner, interkulturelle Öffnung
  • Kooperation, kontinuierliche Moderation, konkurrierende Angebote
  • Qualitätssicherung, Fachaufsicht, Supervision
  • Selbsthilfepotentiale: Familie, Schlüsselpersonen, Vereine und Verbände
  • Zulassung fremdsprachlicher Fachärztinnen und Fachärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, auch mit Teilzulassungen in mehreren Regionen

Im Hinblick auf die dramatische medizinische und speziell psychiatrische Unterversorgung von Flüchtlingen haben vor allem aus EU-Fördertöpfen finanzierte Projekte (kofinanziert aus kommunalen und / oder / Landesmitteln wesentliche Fortschritte ermöglicht. Der Landesarbeitskreis Psychiatrie und Migration hält dennoch folgende  Maßnahmen zur weiteren Innovation und zur Verstetigung der Grundversorgung für Migrantinnen und Migranten in Schleswig-Holstein für dringend erforderlich:

  • Gezielte interkulturelle Konzepte für Einrichtungen zu entwickeln, Netzwerke zu nutzen und zu gestalten
  • Einführung einer formalisierten Dolmetscherausbildung im Gesundheitsbereich, nebst Fortbildungsangeboten für Ärztinnen und Ärzte, Therapeutinnen und Therapeuten, die auf den Einsatz von Dolmetschenden vorbereiten
  • Schaffen multikultureller Teams, um interkulturelle Arbeit in kulturellen Überschneidungssituationen zu ermöglichen
  • Verbesserung der Behandlungsqualität durch Veränderung der therapeutischen Haltung der Behandelnden und der Niedrigschwelligkeit des Systems
  • Fort- und Weiterbildung von Allgemeinmedizinern, die in der Versorgung von Migrantinnen und Migranten dominieren (90%)
  • Förderung von Forschungsvorhaben, die epidemiologische Daten zur psychischen Morbidität von Migrantinnen und Migranten sowie der zu erwartenden psychiatrisch-psycho-therapeutischen Behandlungsraten in Schleswig-Holstein ermitteln
  • Umsetzung sozialpsychiatrischer Ansätze, die bei Menschen mit Migrationshintergrund ihre Kompetenzen, ihre spezifischen Lebensumstände und ihre Netzwerke einbezieht
  • Kooperation mit Migrationsdiensten, sowie die aktive Einbeziehung von Expertinnen und Experten der jeweiligen Kultur in die Hilfeplanung
  • Informationen über psychische Erkrankungen und das regionale gemeindepsychiatrische klinische und ambulante Versorgungsangebot durch muttersprachliche Medien
  • Entwicklung von Interkultureller Öffnung, interkultureller Kompetenz und eines entsprechenden Netzwerks als Aufgabe der von Kreisen und kreisfreien Städten einzurichtenden Arbeitskreise für gemeindenahe Psychiatrie

Hinsichtlich der Zielgruppen älterer Migrantinnen und Migranten, Kinder, Jugendliche und junge Erwachsenen sowie Frauen fehlen weitestgehend quantitative Angaben zu psychischen und im engeren Sinne psychiatrischen Erkrankungen.

Im Bereich der beraterischen, pflegerischen und ärztlichen Versorgung können nur auf Erfahrungen aus Modellprojekten aufbauend Maßnahmen zur Unterstützung von Migrantinnen und Migranten umgesetzt werden. Der Arbeitskreis hält daher die Förderung von Forschungsvorhaben für notwendig, die sich besonders auf die kulturspezifischen Ausprägungen der Krankheitsbilder konzentriert. Eine Förderung praxisbegleitender Evaluation kann ebenfalls dem Mangel an quantitativen Daten entgegenwirken.

Zur Versorgung von Flüchtlingen unterstützt der Arbeitskreis die Landesregierung darin

•  über einen Dialog mit Verbänden der freien Wohlfahrtspflege    und NGO’s die Situation von Illegalisierten in Bezug auf notwendige medizinische Leistungen zu verbessern und sich insbesondere dafür einzusetzen,

• dass der durch EU Richtlinien vorgeschriebene Anspruch von Menschen auf die zur Rehabilitation erforderliche ärztliche und psychotherapeutische Behandlung auch in Deutschland umgesetzt und

• Der Zugang zum öffentlich finanzierten Gesundheitssystem geregelt wird.

An einer Vielzahl von Einzelfällen wird deutlich, dass psychische Erkrankungen bei Flüchtlingen aufgrund eines mangelhaften Asylverfahrens nicht erkannt und Flüchtlinge nach abgelehnten Asylverfahren in eine dramatische Lage gebracht werden. Der Arbeitskreis fordert die Landesregierung daher auf,

  • sicher zu stellen, dass bei Maßnahmen zur Aufenthaltsbeendigung Hinweisen auf Abschiebungshindernisse sehr sorgfältig nachgegangen wird und insbesondere
  • In subjektiv relativ sicherer Umgebung Kontakt zu einer qualifizierten Beratung aufgenommen werden kann
  • Kostenerstattungen, die durch notwendigen Dolmetschereinsatz entstehen, müssen einheitlich zugunsten der notwendigen Behandlung geregelt werden.

 

So richtig die Aussage ist, dass die Regeleinrichtungen der medizinischen und der psychischen Versorgung sich effektiv und kompetent der Versorgung der Migrantinnen und Migranten öffnen müssen, so wichtig ist die Entwicklung sprachlicher und „ethno-medizinisch“ spezialisierter Kompetenz im Lande. Diese Kompetenz soll vorrangig in den kreisfreien Städten vorgehalten und bei Bedarf den umliegenden Landkreisen zur Verfügung gestellt werden.

Dolmetschervermittlung, Fort- und Weiterbildung, die Durchführung von Kursen zur gesundheitlichen Information mit jeweils muttersprachlicher Kompetenz sowie die Gewährleistung der notwendigen Standards können diesen Einrichtungen zugeordnet werden.

Die vorhandene ethnomedizinische Kompetenz im Lande muss miteinander verknüpft und in einem verbindlich strukturierten Netzwerk abgestimmte Leistungen erbringen. Dabei sind Leistungen der erweiterten und spezialisierten gesundheitlichen Prävention, der medizinischen und psychosozialen Regelversorgung sowie der Versorgung von Flüchtlingen durch Vereinbarungen mit der öffentlichen Hand und mit deren finanziellen Förderung dauerhaft abzusichern.

Die Leitlinien sollen Orientierung geben für eine Weiterentwicklung der sozialpsychiatrischen Versorgung für psychisch erkrankte Zuwanderinnen und Zuwanderer in Schleswig-Holstein.

Sie stecken einen noch groben konzeptionellen Rahmen ab für geforderte Schwerpunktsetzungen der zuständigen Landes- und Kommunalbehörden. sie beinhalten Vorschläge für die Weiterentwicklung fachlicher Schwerpunkte und Kompetenzen regional und landesweit. Nachfolgend formulieren die Leitlinien Empfehlungen für die Zusammenarbeit und Vernetzung der beteiligten Institutionen sowie für die interkulturelle Öffnung und Kompetenzerweiterung der psychiatrischen Regeldienste. Perspektiven einer regionalen und zielgruppenbezogenen Differenzierung werden aufgegriffen, können aber in diesem Zusammenhang nicht ausgearbeitet werden.

  • Vorwort

Die Leitlinien sollen Orientierung geben für eine Weiterentwicklung der sozialpsychiatrischen Versorgung für psychisch erkrankte Zuwanderinnen und Zuwanderer in Schleswig-Holstein. Sie stecken einen noch groben konzeptionellen Rahmen ab für geforderte Schwerpunktsetzungen der zuständigen Landes- und Kommunalbehörden, sie beinhalten Vorschläge für die Weiterentwicklung fachlicher Schwerpunkte und Kompetenzen regional und landesweit. Die Leitlinien formulieren Empfehlungen für die Zusammenarbeit und Vernetzung der beteiligten Institutionen sowie für die interkulturelle Öffnung und Kompetenzerweiterung der psychiatrischen Regeldienste. Perspektiven einer regionalen und zielgruppenbezogenen Differenzierung werden aufgegriffen, können aber in diesem Zusammenhang nicht ausgearbeitet werden. Ausgangspunkte für den Leitlinienentwurf bilden das „Konzept der Landesregierung zur Integration von Migrantinnen und Migranten in Schleswig-Holstein“, die regionalen Fallstudien über die Gesundheitsversorgung für Zuwanderinnen und Zuwanderer sowie der Psychiatrieplan 2000 für Schleswig-Holstein. Erarbeitet wurde der Leitlinienentwurf von der „Vorbereitungsgruppe“ des Landesarbeitskreises Migration und Psychiatrie (LAK) mit Unterstützung von einer Reihe weiterer Autorinnen und Autoren.

Die Leitlinien geben den gegenwärtigen Diskussionsstand des Landesarbeitskreises wieder. Im Landesarbeitskreis erörtern Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den Bereichen der medizinischen und der psychosozialen Versorgung sowie der Migrationssozialberatung grundsätzliche und aktuelle Probleme aus dem Arbeitsfeld. Es ist ein lockerer Zusammenschluss zum Informations- und Meinungsaustausch, der seit 2002 drei bis vier Mal jährlich durchgeführt wird. Es wurde mit der „Vorbereitungsgruppe“ ein koordinierendes Gremium gebildet, in dem zur Zeit (2005) vertreten sind:

Detlef Witthinrich (Brücke Elmshorn e. V.),Ludger Fischer (Diakonieverein Migration e.V., Pinneberg),
Sharif Rahim (shefa e.V.) Nebojsa Pekas (Zentrum für Integrative Psychiatrie gGmbH, Kiel) Christine Balzer (Gesundheitsamt des Kreises Plön). Weitere Beiträge haben geleistet: Andrea Bastian (Brücke Schleswig-Holstein gGmBH), Susanne Müller (Diakonieverein Migration e. V., Pinneberg), außerdem wurden Auszüge aus Vorträgen von Prof. Dr. Machleit (Medizinische Hochschule Hannover) und Dr. Haasen (Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf) und Dr. Yagdiran bei der Fachtagung „Psychiatrische Versorgung von Migrantinnen und Migranten“ am 07.04.2001 in Neumünster verwendet. Wir bedanken uns bei allen, die den Arbeitsprozess mitgestaltet und unterstützt haben.

  1. Einleitung

Viele Völker haben ein sehr unterschiedliches, von ihrer jeweiligen Kultur geprägtes Verständnis von der Entstehung, dem Verlauf und der Heilung einer Krankheit. Gerade auf dem Gebiet der psychischen Störungen sind die Unterschiede groß. Häufig kann man sich nicht einmal darüber einig werden, wann es sich um eine Erkrankung handelt: In einigen Kulturen wird eine Veränderung als krank angesehen, die in anderen als normal erachtet wird. Sogar innerhalb derselben Kultur ist eine Einigung nicht immer möglich.

So ist durchaus zweifelhaft, ob man allgemein gültige Definitionen von bestimmten Krankheitsbildern, speziell bei psychischen Störungen, überhaupt formulieren kann. Abhängig ist dies immer vom entsprechenden Krankheitsverständnis, welches beispielsweise eher westlich rational geprägt sein kann, basierend auf der Zweiteilung Körper- Seele, oder der östlichen Mentalität entsprechend eher ganzheitlich geprägt, oder basierend auf den magischen Vorstellungen vieler Völker, die Götter und Geister für das Verständnis von Krankheiten heranziehen.

Es ist daher immer problematisch, wenn Behandlerinnen und Behandler und Patientinnen und Patienten aus unterschiedlichen Kulturkreisen stammen, wenn also zum Beispiel ein deutscher Arzt einen türkischen Patienten behandelt. Türkische Patientinnen und Patienten suchen häufig parallel einen Hodscha auf, vielleicht wegen der Tatsache, dass ausländische Nervenärztinnen und -ärzte in Deutschland sehr selten sind oder die Erwartungen türkischer Patientinnen und Patienten sich mit denen deutscher Ärztinnen und Ärzte sich z.T nicht decken: Ärztinnen und Ärzte erwarten eine differenzierte Beschreibung der Beschwerden, während türkische Patientinnen und Patienten ein aktiveres Vorgehen des/der in ihrem Kulturkreis hoch angesehenen Ärztin oder des Arztes erwarten.

Mit dem häufig magische Anteile enthaltenden Krankheitsbegriff („böser Blick“) vieler Migrantinnen und Migranten, die psychische Störungen als etwas außerhalb des Menschen bestehendes begreifen, das von außen in sie eindringt, tut sich die westliche Medizin schwer. Viele Migrantinnen und Migranten verstehen die Krankheit auch als eine Strafe, die durchaus ihren Sinn haben kann.
Die Leitlinien für eine psychiatrische Versorgung von Migrantinnen und Migranten in Schleswig-Holstein plädieren deshalb dafür, diese kulturspezifische Unterschiede zu erkennen und zu akzeptieren, die daraus erwachsenden Schwellen und die Gefahren der Nicht- und Fehlversorgung jedoch durch deutliche Verbesserung der interkulturellen Öffnung und der Kompetenz der Regelversorgung zu überwinden.

2.      Interkulturelle Öffnung/Interkulturelle Kompetenz

2.1  Kriterien und Begriffe

Unter dem Begriff „Migrantin“ oder „Migrant“ sollen hier alle Personen zusammengefasst wer­den, die selbst oder deren Eltern aus dem Ausland eingewandert sind und vorüber­gehend oder dauerhaft in Deutschland leben. Dabei ist es für unsere Zusammen­hänge definitorisch nicht wichtig, welchen Hintergrund die Einwanderung hat und wie der aufenthaltsrechtliche Status aussieht. Unsere Definition umfasst auch alle Gruppen der Spätaussiedlerinnen und Spätaussiedler, sowie und deren Angehörige und alle Einwandererinnen und Einwanderer, sowie deren Kinder mit deutscher Staatsbür­gerschaft.

Sowohl in der Fachliteratur wie auch im öffentlichen Sprachgebrauch werden unter­schiedliche Begriffe und Definitionen gebraucht, um die kompetente Auseinanderset­zung mit kulturell bedingten oder kulturell modifizierenden Aspekten der psychiatri­schen Arbeit mit Migrantinnen und Migranten zu beschreiben.

Die Fähigkeit, über kulturelle Grenzen hinweg auch als sozialpsychiatrische Fach­leute kommunizieren zu können, wird gelegentlich als >multikulturell< bezeichnet, häufiger noch mit den Worten >interkulturell< oder >transkulturell< umschrieben.

Für die Erfordernisse der „Leitlinien“ ist es weder möglich noch nötig, trennscharfe und allgemein akzeptierte Definitionen einzuführen.

Die Autoren haben sich für die Begriffe >Interkulturelle Öffnung< psychiatrischer Ein­richtungen und Dienste und Erweiterung der >interkulturellen Kompetenz< ihrer Mitar­beiterinnen und Mitarbeiter entschieden. Damit sollen spezifische Anforderungen aber auch die not­wendige Begrenzung und Bescheidenheit verbunden werden. Es ist wichtig grundsätzlich und unter professionellen Gesichtspunkten:

  • die eigene Kulturgebundenheit zu reflektieren
  • das Wissen über andere Kulturen zu erhöhen
  • kulturelles Wissen nicht zu stereotypisieren
  • sich verbal und nonverbal für unterschiedliche Kulturen akzeptabel ausdrücken zu können
  • mit Menschen unterschiedlicher Kulturen gemeinsame Realitäten und Lösun­gen finden zu können
  • mit Dolmetschern arbeiten zu können

Aus ähnlichen Gründen soll nicht versucht werden Begriffe wie >kultursensibel< / >kultursensitiv< oder (inter-, trans-) >kulturkompetent< trennscharf nebeneinander zu benutzen. Der Begriff der interkulturellen Kompetenz wird in den jeweiligen themati­schen Zusammenhängen als gemeinsamer Nenner benutzt und konkretisiert.

 2.2  Fachberatung, Supervision, Fortbildung

Fortbildung, Supervison und Schulung sind Bestandteile einer Prozessqualität, die im Rahmen einer interkulturellen Öffnung zu einer schrittweisen Einführung und Umsetzung von Standards in allen Einrichtungen der psychiatrisch/therapeutischenen und psychosozialen Versorgung von Migrantinnen und Migranten führt.

Im Kontext erforderlicher medizinisch, psychiatrisch/psychotherapeutischer Behandlung von Zuwanderinnen und Zuwanderern sind neben den kulturell-gesellschaftlichen Lebensumständen eine Reihe von individuellen und strukturellen Rahmenbedingungen und Besonderheiten wirksam.

Aus unserer Sicht ist es erforderlich, dass über profunde Kenntnisse der eigenen Profession hinausgehend, sich Behandlerinnen und Behandler in weiteren Bereichen Kenntnisse und Erfahrungen aneignen müssen oder in die Lage versetzt werden müssen, sich in einem multiprofessionellen Netzwerk die erforderliche Unterstützung holen zu können.

Ziel von Fortbildung, Supervision und Schulung muss es sein im interkulturellen Kontext (gemeint ist das „unterschiedliche, von ihrer jeweiligen Kultur geprägte Verständnis von der Entstehung, dem Verlauf und der Heilung einer Krankheit“) Fähigkeiten zu vermitteln, die es einerseits ermöglichen, kulturspezifische Unterschiede zu erkennen und zu akzeptieren und andererseits fachliches Wissen zu vermitteln, zu dem auch gehört, dass ein reflexives Bewusstsein über die eigene Rolle entwickelt wird.

Zum fachlichen Wissen gehören

  • Grundlagen der sozio-kulturellen und politischen Sozialisation sowohl von Migrantinnen und Migranten als auch des eigenen beruflichen Selbstverständnisses
  • Kenntnisse über rechtliche Rahmenbedingungen ihres Aufenthaltes sowie des Spannungsfeldes zwischen rechtlicher und psychiatrisch/Therapeutischer Handlungsrahmen
  • Kenntnisse über die besonderen Bedingungen der Beziehungsdynamiken, dem Beratungssetting insbesondere unter Einsatz von Dolmetschenden

Es bieten sich vor allem erfahrungsbezogene und reflexive Methoden im Rahmen von Fachberatungen und Intervisionen an. Fallkonferenzen können ebenso Bestandteil einer fachlichen Fundierung sein, wie kollegiale Beratung.

2.3  Fachkräfte aus Einwandergruppen

Es wäre denkbar, in jeder psychiatrischen Einrichtung oder jedem Krankenhaus, ein multikulturelles Team einzusetzen. Es stellt sich aber die Frage, ob dies ausreicht, um ein interkulturelles Konzept durchzuführen.

Bekannt ist, dass in psychosozialen und psychiatrischen Institutionen Zuwandernde nicht deutscher Herkunft als Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unterrepräsentiert sind. Die Versorgung von Migrantinnen und Migranten ist daher weniger effizient als die Behandlung von Patientinnen und Patienten aus deutschem Sprachraum.

Was können multikulturelle Teams besser:

Sie interpretieren relevante Einstellungen und Werte, Denk- und Handlungsstrategien sowie Kommunikationsformen von Patientinnen und Patienten mit Migrationshintergrund und nutzen sie als Ressourcen für die Therapien und Stärkung sozialer Kompetenzen.
Sie fördern als Repräsentantinnen und Repräsentanten einer modernen Gesellschaft deren interkulturelle Öffnung.

Kulturelle Orientierungssysteme unterliegen einem ständigen Wandel.
Der Erwerb interkultureller Kompetenz ist daher ein fortlaufender Lernprozess. Interkulturelle Arbeit in kulturellen Überschneidungssituationen erfolgt mit dem Ziel, interkulturelle Missverständnisse (Konflikte) zu verringern und Partizipationsmöglichkeiten zu erhöhen.

Es ist jedoch erforderlich

  • ein gezieltes interkulturelles Konzept für Einrichtungen zu entwickeln
  • einzuschätzen, wie viele psychisch kranke Migrantinnen und Migranten im Einzugsgebiet der Klinik leben
  • eine Häufung nach Nationalitäten festzustellen
  • vertraut zu sein mit Herkunfts- und Mehrheitskultur
  • relevante Sprachen fließend zu sprechen
  • Kenntnisse über Migrationsprozesse zu haben, ggf. eigene Migrationserfahrungen zu reflektieren
  • rechtliche Rahmenbedingungen zu kennen
  • Netzwerke zu nutzen und zu gestalten

2.4  Einsatz von Dolmetscherinnen und Dolmetschern

„Kann eine medizinische Versorgung als ausreichend angesehen werden, wenn in vielen medizinischen Institutionen innerhalb von 30 Jahren Praxis nicht einmal die primitivsten Verständigungsmöglichkeiten für die Behandlung ausländischer Patientinnen und Patienten aufgebaut und strukturell (z.B. personell und finanziell) gesichert wurden?“ (Collatz 1987)

Fast 20 Jahre später hat sich die Situation in vielen Einrichtungen kaum verändert. Treten Verständigungsprobleme auf – gemeint sind das Verstehen und Sprechen von oder in anderer als der Muttersprache – wird bestenfalls im persönlichen Umfeld nach sprachkundigen Menschen gesucht, die übersetzen, was der Arzt, die Ärztin dem Patienten, der Patientin mitteilen möchte. In Ansätzen hat eine Professionalisierung des Dolmetschereinsatzes stattgefunden, z. B. dadurch, dass Kliniken einen Dolmetscherpool eingerichtet haben oder es ist sprachkundiges Personal eingestellt wurde. Dennoch ist der Einsatz von Dolmetscherinnen und Dolmetschern in der therapeutischen und medizinischen Praxis noch immer von Improvisation gekennzeichnet und lässt Professionalität vermissen. (Haenel 2004) Letzteres setzt voraus, dass Therapeuten und Ärzte Grundwissen über kulturelle Aspekte des gesundheits- und Krankheitsverständnisses, dem Verhältnis der Patienten zur Medizin, Krankheitsdeutungen, etc. besitzen und aus diesem Verständnis heraus geeignete Übersetzerinnen und Übersetzer, Dolmetscherinnen oder Dolmetscher einsetzen. Noch immer arbeiten Therapeutinnen und Therapeuten ohne Dolmetschende oder nutzen Familienmitglieder, die als Sprachmittler/-innen fungieren. Besonders problematisch ist es, wenn Kinder für ihre psychisch kranken oder traumatisierten Eltern übersetzen.

Der professionelle Einsatz von Dolmetscherinnen und Dolmetschern hängt zum anderen auch davon ab, ob genügend geschulte Personen vorhanden und zeitnah eingesetzt werden können – vorausgesetzt, die finanziellen Mittel sind vorhanden. Standards für eine Ausbildung von Dolmetscherinnen und Dolmetschern, die im therapeutischen und medizinischen Bereich eingesetzt werden, gibt es nicht. Ein besonderes Problem ist es auch, dass in der Bundesrepublik Deutschland der Titel Dolmetscherin/Dolmetscher noch nicht geschützt ist. Dadurch ist es möglich, dass viele Menschen, die lediglich zweisprachig oder sogar nur halbwegs zweisprachig sind, diese Tätigkeit verrichten. Vereinzelt werden von privaten Trägern Versuche in Schleswig-Holstein unternommen, Fortbildungsangebote für diesen Personenkreis anzubieten. Es scheint dringend erforderlich, dass diese Aktivitäten nicht nur gefördert sondern auch Initiativen gestartet werden, analog dem schwedischen Modell eine formalisierte Dolmetscherausbildung im Gesundheitsbereich zu schaffen. Ein Recht auf Verständigungshilfe könnte möglicherweise dazu beitragen, dass dieser Prozess beschleunigt wird.

Neben der fachlichen Grundausbildung für Dolmetschende ist auch eine Begleitung in der Berufspraxis von entscheidender Bedeutung wenn der Einsatz von Dolmetschenden erfolgreich sein soll. Insbesondere burnout-Symptomen kann durch Supervision entgegengewirkt werden.

Folgende Anforderungen an den Einsatz von Dolmetschenden lassen sich formulieren:

  • Eine qualitativ hochwertige Behandlung für Migranten und Migrantinnen erfordert einen ausgebildeten Dolmetschenden, der medizinische oder psychosoziale Vorkenntnisse mit ausgeprägtem psychopathologischen Wissen hat
  • Eine Therapie zu dritt muss detailliert vorbereitet werden, die Rollen der Beteiligten klar definiert und transparent sein
  • Der/die Dolmetschende muss mit geeigneter Dolmetschertechnik ausgerüstet sein (Tonlage, Schnelligkeit der Übersetzung, Körperhaltung, Blickkontakt, Körperkontakt)

Folgende Rahmenbedingungen für einen Einsatz von Dolmetscherinnen und Dolmetschern müssen gegeben sein:

  • Es muss die Möglichkeit gegeben sein, in einem Vorgespräch die Dolmetschende Person kennen zu lernen, ggf. ablehnen zu können.
  • Der/die Therapierende soll Dolmetschenden immer ein Nachgespräch anbieten und eine Rückmeldung geben, ggf. sollten Fallbesprechungen stattfinden.
  • Dolmetschenden müssen kontinuierlich Fortbildungen angeboten werden – Supervison sollte dabei Bestandteil des Berufes sein.
  • Der Einsatz von Dolmetschenden sollte nach einheitlichen Honorarsätzen erfolgen. Hierzu könnten Kliniken den Einsatz aus Pflegesätzen finanzieren, die über Krankenkassen und Sozialämter refinanziert werden.
  • Die Abrechnung von Dolmetscherkosten in der ambulanten Therapie muss einheitlich dahingehend geregelt werden, dass Kostenübernahmen für alle Dolmetschereinsätze erfolgen, unabhängig vom jeweiligen Status der Patientinnen und Patienten

3        Psychiatrische Regelversorgung

3.1  Psychologisch-medizinische und psychotherapeutische Versorgung

Die psychologisch-medizinische Versorgungssituation von Migrantinnen und Migranten ist bis heute verbesserungswürdig. Einheimische mit psychischen Erkrankungen nehmen zu über 90 % Hausärzte für Diagnostik und Behandlung in Anspruch. Die bei Migrantinnen und Migranten häufigeren als psychosomatisch zu interpretierenden Schmerzsyndrome und Erschöpfungszustände wurden diagnostisch nur unzureichend erkannt und mit ungeeigneten Mitteln behandelt. Darüber hinaus litten die Arzt-Patient-Kontakte unter sprachlichen, aber darüber hinaus auch inhaltlichen, Verständigungsschwierigkeiten. Es fehlte offenbar an der Bereitschaft, sich auf die besonderen Erfordernisse der Migrantinnen und Migranten einer kultursensiblen Wahrnehmung ihrer Problemlagen einzulassen.

Migrantinnen und Migranten kommen etwa je zur Hälfte schnell oder gar nicht in Langzeitbehandlung. Dies steht in Übereinstimmung mit Studien aus anderen europäischen Ländern. Wo bleibt also die übrige Hälfte der Betroffenen, die an einer chronischen psychischen Erkrankung leiden und eine Langzeitnachbetreuung in einem sozialpsychiatrischen Dienst dringend brauchen?

Die Gründe sind vielfältig. Gründe für eine Erschwerung der Kontaktaufnahme durch Migrantinnen und Migranten könnten seine/ihre schlechte Erfahrungen mit (deutschen) Behörden sein. Dies könnte negativ auf eine therapeutische Einrichtung wie die Nachsorgeambulanz zurückwirken, der von der Kommune unterhalten wird. Es gibt häufig die Befürchtung, dass Betroffenen mit chronischen Erkrankungen die Rückkehr in ihr Heimatland empfohlen wird bzw. diese gegen den Willen der Patientin oder des Patienten initiiert wird. Ein anderer Grund könnte der folgende sein: Von Migrantinnen und Migranten werden häufig aufgrund ihres kulturell determinierten Krankheitsverständnisses mit einer Tendenz zur Somatisierung psychischer Leiden somatische Fachärzte aufgesucht, welche die Chroniziät und Schwere der psychischen Erkrankungen nicht erkennen. Die Betroffenen finden den Zugang zum psychiatrischen Versorgungssystem deshalb nicht. Auch bei richtiger Diagnosestellung wird häufig die Inanspruchnahme abgelehnt. Solche Migrantinnen und Migranten nehmen nur in Krisenfallsituationen psychiatrische Notfalldienste in Anspruch und halten sich im übrigen von psychiatrischen Institutionen fern. Die Sprachbarriere bildet bei einigen Betroffenen zusätzlich eine hohe Schwelle für das Aufsuchen von psychiatrischen Institutionen. Häufig ist es aber auch so, dass die Familie und die Landsleute erkrankter Migrantinnen oder Miganten alternative soziale Hilfssysteme in Anspruch nehmen und z.B. auch traditionelle Heiler oder Heilerinnen durchaus nicht ohne Erfolg aufsuchen. Dies ist der günstigere Fall.

Epidemiologische Zahlen aus Studien zur psychischen Morbidität von Migrantinnen und Migranten in Deutschland liegen nicht vor. Solche Studien werden dringend benötigt. Die folgende Modellrechnung ergibt – ausgehend von epidemiologischen Untersuchungen zur psychischen Morbidität in Deutschland im Rahmen einer Modellrechnung – ungefähre Anhaltszahlen für die psychische Morbidität von Migrantinnen und Migranten, sowie die zu erwartenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungsraten in Schleswig-Holstein.

Nach epidemiologischen Daten in Deutschland gelangen knapp 10 % der Patientinnen und Patienten mit psychischen Störungen in fachpsychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung. Geht man davon aus, dass die psychiatrische Morbidität bei Migrantinnen und Migranten mindestens so hoch ist wie bei der einheimischen Bevölkerung, nämlich 33 % im 5-Jahres-Verlauf, dann suchen etwa 47.000 in Schleswig-Holstein lebende Personen mit Migrationshintergrund wegen eines psychischen Problems in über 90 % einen Hausarzt und in knapp 10 % eine(n)psychiatrisch/psychotherapeutisch tätigen Facharzt oder Fachärztin auf. Die Modellrechnung in Tabelle I  zeigt die Referenzzahlen der Modellrechnung bei einer psychischen Morbidität von 33 % bzw. 40 % bei Migrantinnen und Migranten. Das hieße, die Personen mit ernsteren psychischen Störungen gelangten dann in einer Zahl zwischen 4.400 und 5.300 in das psychiatrisch/psychotherapeutische Versorgungssystem Schleswig-Holsteins bzw. sollten erwartungsgemäß in dieses System gelangen.

Die epidemiologischen Zahlen und das Inanspruchnahmeverhalten von Menschen mit psychischen Problemen zeigen die überaus dominierende Rolle der Hausärztinnen und Hausärzte bei der Behandlung psychisch kranker Deutscher sowie ausländischer Mitbürgerinnen und Mitbürger. Für die Modellrechnung in Schleswig-Holstein ist weiter relevant, dass nach den deutschen und internationalen Erfahrungen etwa die Hälfte der schwerer chronisch kranken Migrantinnen und Migranten, die psychiatrisch/psychotherapeutische Hilfe brauchen, sich tatsächlich in stationäre bzw. ambulante Behandlung begeben. Unsere Studie zur sozialpsychiatrischen Langzeitbetreuung von chronisch kranken Migrantinnen und Migranten in der Institutsambulanz zeigt dies eindrucksvoll.

Das heißt für die Modellrechnung, dass etwa 2.500 Migrantinnen und Migranten mit schwereren psychiatrischen Erkrankungen tatsächlich pro Jahr in Schleswig-Holstein in Behandlung sind.

Die Versorgung von Migrantinnen und Migranten mit psychischen Problemen liegt zu über 90 % bei den Hausärzten und betont die Fort- und Weiterbildungsnotwendigkeiten dieser ärztlichen Berufsgruppe für eine qualitativ gute Versorgung.

Darüber hinaus sollten die Institutsambulanzen eine besonders wichtige Rolle spielen, indem sie die Kriterien der interkuturellen Öffnung und der Erweiterung interkuturellpsychiatrischer Kompetenz intensiv umsetzten.

Das psychiatrisch/psychotherapeutische Versorgungssystem, in das nur 10 % aller Migrantinnen und Migranten – allerdings mit schwereren psychischen Erkrankungen – gelangen, ist von seinen strukturellen Voraussetzungen her gut geeignet für deren Versorgung. Spielräume für Verbesserungen der Behandlungsqualität liegen in der therapeutischen Haltung der Behandelnden, in der Niedrigschwelligkeit des Systems und der Möglichkeit, Dolmetschende einzusetzen.

3.2  Psychosoziale Integration

Die gemeindepsychiatrische Landschaft in Schleswig-Holstein zeichnet sich aus durch eine Vielfalt der Angebote verschiedener Träger, größerer Organisationen und kleiner Betreuungsteams. Jeder Kreis und jede kreisfreie Stadt hat unterschiedliche Formierungen von gemeindepsychiatrischem Verbünden, in denen die Einrichtungen der Wohlfahrtsverbände und freie Träger sich gemeinsam für die psychiatrische Versorgung der Region verantwortlich fühlen. Die Angebote selbst reichen von ambulanten, teil stationären und vollstationären Betreuungsangeboten im Wohnbereich, in der Tagesstrukturierung, der Pflege, Behandlung und Rehabilitation, bis hin zu Angeboten der Fachdienste Arbeit und der beruflichen Rehabilitation. Ein Großteil der Angebote wird über die Eingliederungshilfe mit den Sozialämtern als Leistungsträger finanziert.

Neuere sozialpsychiatrische Ansätze gehen von einem personenzentrierten Ansatz aus, d.h. die Hilfeplanung orientiert sich immer an den Bedürfnissen der individuellen Personen und bezieht die Ressourcen der Person mit ein. Im Idealfall würden also auch bei Personen mit Migrationshintergrund die jeweiligen Umstände und Kompetenzen, das Umfeld und die weiteren Hilfemöglichkeiten, auch der kulturellen Netzwerke, berücksichtigt werden. Dies erfordert allerdings ein Verständnis der Situation und eine gute Kommunikation, die in der Regel nicht vorhanden ist. Desgleichen gibt es häufig unterschiedliche Auffassungen über psychische Erkrankung in verschiedenen Kulturkreisen und ein Nichtwissen über die vorhandenen Möglichkeiten von Betreuung und Versorgung im Krankheitsfall in der Region. Koopeation und Hilfeplanung in den Regionen soll den spezifischen Zugangsschwellen und Bedürfnissen von Migranten Rechnung tragen. Ausgehend von den „Zwölf Sonnenberger Leitlinien“ für die Integration psychisch kranker Migrantinnen und Migranten und dem Konzept der Landesregierung zur Integration von Migrantinnen und Migranten in Schleswig-Holstein ergeben sich folgende Erfordernisse für eine kulturell kompetente Sozialpsychiatrie in Schleswig-Holstein:

 

Auf der Ebene der Gemeindepsychiatrischen Verbünde

1.      Aufbau oder Pflege regionaler Netzwerke innerhalb der gemeindepsychiatrischen Verbünde mit den Migrationssozialdiensten und Migrantenorganisationen vor Ort, Miteinbeziehung in die sich bildenden Hilfeplankonferenzen

2.      Kooperation der Dienste innerhalb des Verbunds mit den Migrations- und Spezialdiensten im Einzelfall.

3.      Information über psychische Erkrankungen und das regionale gemeindepsychiatrische klinische und ambulante Versorgungsangebot sollen über muttersprachliche Medien und Multiplikatoren in die verschiedenen Migrantengruppen und -organisationen kommuniziert werden:

         über mehrsprachige Informationsbroschüren
         über mehrsprachige Veranstaltungen, gezielt an bestimmte Bevölkerungsgruppen gerichtet

         über regelmäßige Kontakte zu Multiplikatorinnen und Multiplikatoren in den Migrantengruppen

4.     Aufbau eines Wegweisers mit Informationen zu Spezialisten
Kennern bestimmter Kulturen und Verbreitung dieser Wegweiser
in allen Einrichtungen

5.      Beteiligung an einem überregionalen Pool von qualifiziert-            en Dolmetscherinnen und Dolmetschern (siehe auch Kap. 2.4)

6.      Verhandlung von Finanzierungskonzepten mit den Kommunen
und dem Land für den Einsatz dieser Spezia-
listinnen und Spezialisten sowie Fachdolmetscherinnen und –            dolmetscher (siehe auch Kap. 2.4).

Auf der Ebene der Organisationen und Einrichtungen:

7.      Entwicklung eines interkulturellen Leitbildes in den Organisationen, Überprüfung der jetzigen Leitbilder – Interkulturelle Orientierung und Kompetenz als strategische Ziele und Handlungsanweisungen, als Querschnittsaufgabe in der Organisation

8.       Interkulturelle Konzeptentwicklung:

         Überprüfung und Weiterentwicklung der bestehenden
Konzepte in möglichst vielen Einrichtungen auf interkulturelle Kompetenz
         Durchführung von Teamtagen u.ä. zum Thema.

9.      Aufnahme von zusätzlichen Kriterien für interkulturelle Kompetenz in den Leistungsvereinbarungen mit den Leistungsträgern

10.  Erleichterung des Zugangs zu allen sozialpsychiatrischen Diensten und Einrichtungen:

–         Überprüfung der Zugangsbarrieren in der Einrichtung   (Erstkontakt, Telefonzeiten, Öffnungszeiten, leicht verständliches Infomaterial)
–          Niedrigschwelligkeit
–          Die Einrichtungen bzw. Netzwerke brauchen identifizierte, kulturell  kompetente Kontaktpersonen für den ersten Kontakt.

–          Die Betreuungsleistungen müssen konsequent personenbezogen durchführbar sein und dürfen sich nicht an den Bedarfen der Einrichtungen orientieren

11.  Aktive Einbeziehung von Expertinnen und Experten, /Multiplikatorinnen und Multiplikatoren der jeweiligen Kultur in jede Hilfeplanung

Verpflichtendes Bestandteil bei der Hilfeplanung: Einbeziehung des Migrationshintergrundes und mindestens einmalige Konsultation einer/s kulturellen Expertin oder Experten für die Hilfeplanung, kulturspezifische Anamnese als selbstverständlicher Teil der Hilfeplanung

12.  Unterstützung bei der Bildung von Selbsthilfegruppen mit professioneller oder ohne professionelle Begleitung

13.  Überprüfung der Qualitätsstandards in den Einrichtungen auf Kulturkompetenz

–          Dokumentation
–     Betreuungsprozesse
–     Zielüberprüfung

14.  Aktive Personalentwicklung – kultursensitiv und kulturkompetent. Aufbau von interkultureller Kompetenz des bestehenden Personals in den Einrichtungen durch:

  • regelmäßige Fortbildungen zur Stärkung der Sensibilität der Mitarbeitenden
  • Reflexion des eigenen kulturellen Selbstverständnisses, dessen Grenzen und Veränderungspotentiale im Umgang mit Mitarbeitern und Klienten fremder kultureller Prägung
  • Erweiterung der Sprachkompetenzen
  • Fortbildung von Mitarbeitenden zu Multiplikatorinnen und Multiplikatoren, Spezialistinnen und Spezialisten
  • Bildung von interkulturellen Betreuungsteams vor allem in Regionen mit hohem Ausländeranteil
  • bevorzugte Einstellung von Personal mit Migrationshintergrund und/oder zusätzlicher Sprachkompetenz
  • Unterstützung von Ausbildung junger Menschen mit Migrationshintergrund durch Praktika und Ausbildungsangebote

3.3.Öffentliche und öffentlich geförderte Gesundheitsberatung

Per Gesetz sind Länder und Kommunen verpflichtet, differenziert und flächendeckend Beratung für Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen vorzuhalten. Das Psychisch-Kranken-Gesetz regelt für Schleswig-Holstein u.a. die entsprechenden Aufgaben der Gesundheitsämter der Landkreise und kreisfreien Städte.

Weitergehende Aufgaben einer niedrig-schwelligen und interkulturell kompetenten Gesundheitsberatung und-schulung, speziell auch im psychiatrischen Bereich, können durch eine finanzielle (Regel)-Förderung entsprechend qualifizierter Träger erfüllt werden.

Sozialpsychiatrische Dienste

Das Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG) richtet sich an psychisch kranke Menschen, d.h. auch an Migrantinnen und Migranten und ihre Angehörigen. Ausdrücklich ist festgeschrieben, dass auf die Würde und ihr Befinden Rücksicht zu nehmen ist. Dies bedeutet, auch den kulturellen Hintergrund bei Migrantinnen und Migranten zu berücksichtigen und in die Beratung mit einzunehmen. Die Hilfe durch den Sozialpsychiatrischen Dienst wird durch Beratung und Unterstützung der betroffnen Personen sowie deren Umfeld angeboten. Dies bedeutet, dass gerade Migrantinnen und Migranten, die oft Probleme haben, einen Arzt aufzusuchen, zu Haus erreicht werden können. Durch Hausbesuche kann auch die soziale Situation besser verstanden, bzw. erkannt werden.

Aufgaben des Sozialpsychiatrischen Dienstes gem. PsychKG:

Das PsychKG regelt für psychisch kranke Menschen und ggf. ihre Unterbringung in einem Krankenhaus. Im Umgang mit psychisch kranken Menschen ist auf ihre Rechte, ihre Würde und auf ihr Befinden besondere Rücksicht zu nehmen. Ihren Wünschen nach Hilfen soll entsprochen werden (§ 1).

Die angebotenen Hilfen sollen psychisch kranke Menschen befähigen, menschenwürdig und selbstverantwortlich zu leben. Sie sollen dazu beitragen seelische Erkrankungen oder Störungen von erheblichem Ausmaß sowie Abhängigkeiten von Rauschmitteln/Medikamenten rechtzeitig erkannt und behandelt werden (§ 3).

Hilfen werden durch Beratung und Betreuung gewährt, auch in Form von angebotenen Hausbesuchen. Zur Gewährung dieser Hilfen richten die Kreise und kreisfreien Städte einen Sozialpsychiatrischen Dienst ein (§ 4).

Zur Koordination der Hilfsangebote für psychisch kranken Menschen sind Arbeitskreise für gemeindenahe Psychiatrie durch die Kreise und kreisfreien Städte einzurichten (§ 5).

Interkulturelle gesundheitliche Prävention und (sozialpsychiatrische) Gesundheitsberatung:

Unter Migranten besteht ein hoher Bedarf und in Teilen zumindest auch ein großes Interesse an gesundheitsbezogener Information. Diesen Bedarf und das Interesse zu befriedigen, insbesondere im Hinblick auf präventive Information und Aufklärung über Krankheitsbilder, Vorsorge und Behandlungsmöglichkeiten, gelingt bisher nur äußerst unzureichend. Allerdings weisen (Modell-) Projekte auch in Schleswig-Holstein nach, dass der Aufbau entsprechender Beratungs- und Kursprogramme erfolgreich ist und auf eine große Nachfrage trifft. Die spezifisch auf psychiatrische Bereiche orientierte Information und Beratung (z.B. Sucht, Depressionen, Psychose, Angst …) kann im Zentrum stehen oder eingebunden werden in ein übergreifendes präventives Programm der Gesundheitsförderung(z.B. Stress, Schlafstörungen, Ernährung, Aids, Kinderkrankheiten, Impfungen …). Regionale Gesundheitswegweiser und Informationsangebote für MigrantInnen können eine wichtige Ergänzung zu mehrsprachigen überregional erstellten Informationsmaterialien darstellen.
4        Zielgruppendifferenzierung

Selbstverständlich sind Individuen nicht schematisch und ausreichend differenziert über Aspekte von Zielgruppenzugehörigkeit zu beurteilen.

Alter, Geschlecht, soziale Herkunft und aktuelle soziale Position, religiöse und weltanschauliche Orientierungen und andere Faktoren bilden ein vielfältiges Geflecht, das es im Hinblick auf die Einzelperson zu beachten gilt. Insbesondere die soziale und ökonomische Lage bildet ein weiteres wichtiges Unterscheidungsmerkmal, welches auf das Bildungsniveau und sprachliche Fähigkeiten, die Wahrnehmung psychischer Erkrankungen und den Zugang zur medizinischen und psychosozialen Versorgung erheblichen Einfluss hat.

Die Leitlinien legen ihren Schwerpunkt auf die Differenzierung nach den Aspekten der Geschlechtsdifferenzierung, der Lebensalter und der rechtlichen Situation.

4.1 Frauenspezifische Aspekte 

Frauen machen einen erheblichen Anteil der in Deutschland lebenden Menschen mit Migrationshintergrund aus. Nach anfänglicher Migration von vorwiegend Männern, kamen Frauen zunächst im Rahmen der Familiezusammenführung nach Deutschland. Die Vielzahl an politischen/militärischen Konflikten in verschiedenen Teilen der Welt hat die Anzahl der allein bzw. mit Kindern und/oder Eltern migrierenden Frauen in den vergangenen Jahren ansteigen lassen.

 

Frauen erleben im Rahmen ihres Migrationsprozesses einer Vielzahl psychosozialer Belastungen anderes, verstärkt oder im Gegensatz zu nicht migrierten Frauen. Die Hintergründe dieser Belastungen können sehr unterschiedlich sein. So sind beispielsweise Schwierigkeiten in den Bereichen Gesundheit (Schwangerschaft und Geburt, psychische Beeinträchtigungen durch Gewalterfahrung etc.), Bildung (deutsche Sprache, Anerkennung von Schul- und Berufsausbildung etc.), Arbeit, Einkommen und Wohnen sowie soziale Stellung oder soziale Kontrolle in der Gesellschaft und entsprechenden kulturellen Unterschieden häufige Ursachen für psychische Beeinträchtigungen. Eine besondere Gruppe bilden Frauen, die Folter und Gewalt im Heimatland oder auch in Deutschland erlebt haben. Diese Frauen weisen oftmals weitaus schwerwiegendere Beeinträchtigungssymptome auf und bedürfen einer besonderen gesund­heitlichen Versorgung.

 

Die aufgelisteten Faktoren deuten darauf hin, dass sich Frauen mit Migrations­hintergrund in Bezug auf somatische und psychische Beschwerden deutlich von deutschen Frauen unterscheiden. Ihre Gesundheit ist durch ausländerpolitische und soziale Belastungen sowie durch interkulturelle Konflikte und Erwartungsenttäuschung anders beeinträchtigt; die Lebensumstände machen sie anfälliger für psychische Krankheiten.

Die psychosoziale, psychotherapeutische und psychiatrische Versorgung von Migrantinnen setzt ein hohes Maß an sprachlicher und interkultureller Kompetenz bei Beraterinnen und Beratern, Psycho­therapeutinnen und Psychotherapeuten, Psychiaterinnen und Psychiatern sowie Ärztinnen und Ärzten voraus. Um die Problemlage der Frauen zu verstehen, ist es nötig, sich mit den individuellen Gründen und Umständen der Migration sowie dem Erleben der Ankunft und den damit verbundenen Gegebenheiten vertraut zu machen. Hinzu kommen die unter­schied­lichen Motivationen und Erwartungen, die an die Migration geknüpft sind. Bei weder geplanter noch gewünschter Migration, wie beispielsweise im Falle einer Flucht, ist eine andere psychische Belastung als bei (freiwilligem bzw. unfreiwilligem) Nachzug zum Ehemann bzw. der Familie zu erwarten. Allen gemein ist der Verlust des kulturellen und familiären Kontextes (gewohnte Umgebung, Menschen, Bräuche und Sprache etc.).

Frauen sind in diesem Zusammenhang oftmals stärker belastet, da sie in der Regel eine stärkere familiäre Bindung, geringere Schulbildung und durch beispielsweise Schwanger­schaft ein höheres Maß an emotionaler Empfindlichkeit haben. Frauen erleben sich im Rahmen ihrer Migration eher als hilflos und allein gelassen. So ist es beispielsweise in vielen Kulturen selbstverständlich, dass das gesellschaftliche Leben von den Männern geregelt wird und die Frauen zu Hause bleiben und den Haushalt sowie die Kinder und alten Familienmitglieder versorgen.

Viele Frauen haben wenig Kontakte mit den Menschen und Bräuchen in Deutschland und verbleiben über die familiären Grenzen hinaus in einer oftmals passiven und unselbstständigen Situation. In dieser Lage entwickeln sie Ängste bis hin zu schweren Depressionen, die sehr individuelle Ursachen haben können. Die Angst vor der neuen Sprache und Kultur, Ängste und Sorgen um Familienmitglieder die im Heimatland verblieben sind, die Angst keine (Asyl)rechtliche Anerkennung zu erhalten und wieder in die Heimat, in der sie eventuell erneut mit Repressalien bzw. einer Retraumatisierung konfrontiert sind, zurück zu kehren, sind nur einige Beispiele für die vielfältigen Ursachen für die Entstehung psychischer Beeinträchtigungen.

Für die psychotherapeutische Versorgung von Migrantinnen bedeutet dies, dass das Verständnis zu Fragen von Gesundheit und Krankheit, sozialen Rollen und familiären Lebenszyklen sowie zu kulturellen Traditionen in jede Behandlung mit einbezogen werden sollte. Dies setzt, neben dem Verständnis für die kulturelle Bedingtheit des menschlichen Handelns, die Wahrnehmung und Einbindung der individuellen Situation der Frau voraus, und dies, ohne kulturelle Stereotype festzulegen.

Die Bedeutung der (Mutter-)Sprache innerhalb der psychotherapeutischen Versorgung von Migrantinnen ist sehr hoch. Die Sprache wird in der Behandlung zum gemeinsamen Medium. Worte und Sätze haben oft vielschichtige Bedeutungen und diese können oftmals nur in der Muttersprache wahrgenommen und verstanden werden.

Die Anzahl der Beraterinnen und Berater, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, Psychiaterinnen und Psychiatern sowie Ärztinnen und Ärzten mit Migrationshintergrund ist noch verhältnismäßig gering. Die Mehrzahl der Migrantinnen wird von deutschen Kolleginnen und Kollegen behandelt und das gegenseitige Verständnis gestaltet sich oftmals als sehr schwierig, da die einzelnen Bedeutungen und Hintergründe nur oberflächlich wahrge­nommen und eingeordnet werden (können). Der Einsatz von Dolmetscherinnen und Dolmetschern beinhaltet eine Möglichkeit diese Schwierigkeiten und Barrieren zu verringern, dennoch bleibt die Gefahr des Miss- und Falschverstehens.

Eine weitere Schwierigkeit beinhaltet das oftmals nicht vorhandene Vertrauen in einerseits die eigenen Landsleute und andererseits in die kulturell oftmals extrem unterschiedlich geprägten Deutschen und ihre Fähigkeit sich in die individuelle Lebenssituation hineinzu­versetzen. Einerseits ist das Vertrauen in deutsche Hilfssysteme sehr groß, andererseits existiert Misstrauen gegenüber einem anderen Krankheits- und Heilungsverständnis. Die eigenen Landsleute werden oftmals als Spitzel bzw. verlängerter Arm der als repressiv erlebten Heimat wahrgenommen und Vertrauen und ein Prozess des sich Öffnens kann gar nicht erst entstehen. Dies gilt ebenfalls für die eingesetzten Dolmetscherinnen und Dolmetscher. Der individuelle Bedarf, auch in Hinblick auf das ambivalente Verhalten, jeder Frau mit Migrationshintergrund muss somit erst ermittelt werden, um dann kompetent und vertrauensvoll zu behandeln.

Der Zugang zu psychotherapeutischer Versorgung

wird Frauen mit Migrationshintergrund zusätzlich durch ein langes und aufwendige Prozedere bei der Klärung der Kostenüber­nahme durch Krankenkassen und Sozialämter erschwert. Die Praxis zeigt, dass die langen Wartezeiten, in denen von den Gesundheitsdiensten die Berechtigung zu psycho­thera­peutischer Versorgung geprüft wird, den gesundheitlichen Zustand der Frauen erheblich verschlechtern. Auf Grund der fehlenden interkulturellen Sensibilität der Gesundheitsdienste muss der besondere Bedarf der Frauen sehr ausführlich erläutert werden. Bei der Wahl der Psychotherapeutin / des Psychotherapeuten sind oft sowohl das Ge­schlecht, die Volkszuge­hörigkeit sowie Erfahrungen im Bereich Traumatherapie mit Flüchtlingen entscheidend. Die oftmals fehlende Kassenzulassung der wenigen in diesem Arbeitsfeld tätigen Psycho­therapeuten, führt in der Regel zu der Ablehnung der Kostenübernahme.

 

Besonders wichtig ist außerdem der interkulturell kompetente und niedrigschwellige Zugang zu Hilfen für psychisch erkrankte Mütter mit Kindern. Der möglicherweise vorhandene Rückhalt im Familiensystem ist in der Regel nicht ausreichend. Der Zugang zu Maßnahmen der Jugendhilfe ist besonders schwierig. Die Zusammenarbeit von medizinisch-psychiatrischer Behandlung der Mutter, der begleitenden integrierten Versorgung der Kinder und der qualifizierten und integrierten psychosozialen Nachsorge muss dringend gewährleistet werden.

4.2  gerontologische Aspekte
Ende 2000 lebten mehr als 620 Tausend über 60jährige Ausländerinnen und Ausländer in Deutschland. Damit erreicht diese Altersgruppe einen Anteil von 8,6 % an der ausländischen Bevölkerung (der entsprechende deutsche Anteil beträgt deutlich mehr als 15 %). Die absolute Zahl wird sich voraussichtlich bis 2010 verdoppeln und bis 2030 vervierfachen. In diese Angaben sind natürlich die deutschstämmigen Aussiedlerinnen und Aussiedler, sowie Eingebürgerte nicht einbezogen.

Angaben zu psychischen und im engeren Sinne psychiatrische Erkrankungen älterer Migranten und Migrantinnen liegen uns nicht vor. Zu erwarten ist, dass die Erkrankungsraten, insbesondere im Hinblick auf psychotische und dementielle Störungen keine wesentliche Unterschiede aufweisen werden. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass kulturunabhängig die Häufigkeit depressiver Störungen (außer der schweren Störungen) im Alter insgesamt zunimmt und die Häufigkeit dementieller Syndrome von 2 – 3 % bei den 65jährigen auf 20 % der über 80jährigen sprunghaft ansteigt.

Als spezifisch gesundheitsbelastend könnte sich durch die Migration ausgelöster Stress auswirken, der sich als Spätfolge im Alter in psychosomatischen Krankheiten oder depressiven Störungen manifestieren kann. Eine im Übergang zum Alter sich zuspitzende Ambivalenz in der Entscheidung, ins Geburtsland zurück zukehren oder zu bleiben, kann als starke zusätzliche „aktualisierte“ Belastung wirken. Bei der diagnostischen Einschätzung, ob eine Demenz vorliegt, sind vor allem im Frühstadium falsche Zuordnungen zu vermeiden. Mangelnde Motivation oder emotionale Faktoren, insbesondere Depressionen können in neuropsychologischen Testungen ähnliche Ergebnisse hervorbringen wie bei Demenzen. Da vor allem depressive Symptome sehr stark von kulturellen Faktoren beeinflusst werden, muss bei der Diagnose bei betroffenen Personen besonders darauf geachtet werden.

Doppelt so viele Migrantinnen und Migranten als deutsche der älteren Generation leben in Zweigenerationenhaushalten. Dreimal so häufig leben ausländische Seniorinnen und Senioren in Drei- und Mehr – Generationenhaushalten.

Das Zusammenleben mehrerer Generationen erleichtert verwandtschaftliche Hilfeleistungen für ältere Familienmitglieder. So helfen die zweite und dritte Generation der Eltern- und Großelterngeneration vor allem bei Behördenangelegenheiten und häuslichen Arbeiten. Im Gegenzug erbringen ältere Migranten und Migrantinnen innerhalb ihrer Familien oft wichtige Unterstützungsleistungen, insbesondere für Kinder und Enkel.

Die soziale Orientierung der älteren Migrantinnen und Migranten auf die unmittelbare Familie und die eigene ethnische Gruppe verstärkt sich deutlich. Die über Kindererziehung und Erwerbsarbeit vermittelten Bezüge nach „außen“ gehen oft schnell verloren. Besonders schwierig entwickelt sich die Lebenssituation für die sozial eher isoliert lebenden Migrantinnen und Migranten dieser Altersgruppe.

Der normativ und real hohe verwandtschaftliche Zusammenhalt kann erheblich zur sozialen Absicherung im Alter beitragen. Andererseits besteht eine große Gefahr, dass fachliche Beratung und medizinisch– pflegerischen Hilfen nicht oder erst in zugespitzten Krisensituationen in Anspruch genommen werden. Das familiäre System könnte überfordert werden. Überbelastung betreuender und pflegender Familienmitglieder und innerfamiliäre Konflikte können daraus erwachsen.

Unkenntnis oder Vorbehalte gegenüber einem Hilfesystem, von dem vermutet wird, dass alte Menschen dorthin abgeschoben werden, können auch verspätete therapeutische Interventionen zur Folge haben.

In Berlin werden mit muttersprachlichen Fachkräften sowohl Projekte zur allgemeinen Patientenberatung für MigrantInnen durchgeführt, wie auch ein spezialisiertes „Informationszentrum für dementiell erkrankte MigrantInnen aufgebaut. Schon den Begriff der „Demenz“ ins Türkische zu übersetzen ist ein Problem. Hinzu kommt, dass z.B. Methoden und Inhalte der Gedächtnissprechstunden nicht „kulturneutral“ sind: kulturell angemessene Arbeitsformen werden aus der Türkei adaptiert. Da im Erwachsenenalter eingewanderte MigrantInnen infolge der Demenzerkrankung mehr und mehr die in Deutschland erworbenen Kenntnisse verlieren, muss biografisch orientierte Begleitung zunehmend monokulturell ausgerichtet sein: die Gegenwart der dementen Menschen ist ausschließlich durch die Erfahrungen der Kindheit im Herkunftsland geprägt.

Die interkulturelle Ausrichtung kommunaler Seniorenarbeit und professioneller Pflege steckt noch in den „Kinderschuhen“ oder fehlt in der Fläche völlig.

Zur Unterstützung der interkulturellen Öffnung der Altenhilfe ist auf Bundesebene eine Informationsreihe „Älter werden in Deutschland“ (seit April 2001) herausgegeben worden. Außerdem hat eine bundesweite Arbeitsgruppe ein „Memorandum für kultursensible Altenhilfe“ (Mai 2002) erarbeitet. Modellprojekte wie das Projekt „BACI – Ältere Migrantinnen und Migranten in der Gesundheitsvorsorge“ im Landkreis Alzey – Worms (Rheinland – Pfalz 2000 – 2002) haben Möglichkeiten der gezielten Gesundheitsberatung für ältere Migranten und Migrantinnen erfolgreich erprobt.

Aufbauend auf diesen und noch zu erarbeitenden Grundlagen können im Bereich der beraterischen, der pflegerischen und ärztlichen Versorgung schrittweise Maßnahme zur Unterstützung ausländischer Seniorinnen und Senioren umgesetzt werden.

Pflegerische Hilfs- und Fachkräfte aus Migrantengruppen können bereits heute – und zukünftig verstärkt – in Pflegeheimen und Ambulanten Diensten ein wichtiges Bindeglied zu pflegebedürftigen „Landsleuten“ bilden. Dabei sollen die Potentiale eines funktionierenden sozialen Netzwerks in der eigenen Ethnie unterstützt und ausgebaut werden. Soweit diese Netzwerke selbst nur unzureichend wirksam sind oder sogar weitgehend fehlen, müssen auch hier ergänzende und individuell stabilisierende Maßnahmen entwickelt werden.

Nicht zuletzt wird die gerontopsychiatrische Forschung ein nachdrückliches Augenmerk auf die kulturspezifischen Ausprägungen der Krankheitsbilder legen müssen. Interkulturelle Altenhilfen und gerontopsychiatrische Versorgung bedürfen auch der fundierten praxisbegleitenden Evaluation.

4.3  Pädiatrische Aspekte

Kindliche und jugendliche Personen mit Migrationshintergrund sind in ihrer jeweiligen spezifischen Situation und mit ihren psychosozialen Verarbeitungsmöglichkeiten zu betrachten.

Ihre Sozialisierung und Integration unterscheidet sich z.B. danach,

– ob sie in Deutschland geboren und aufgewachsen sind oder
– ob sie als Kinder/Jugendliche mit der Familie eingewandert sind bzw.   nach­gezogen sind
– oder sich als Flüchtlinge begleitet oder unbegleitet im Lande aufhalten,
– ob die Integration der Familie in die jeweilige ethnische Bezugsgruppe und/oder in die deutschsprachige Umgebung gelingt,
–  nach der kulturellen und religiösen Orientierung der Familie und der  jewei­lig erfahrenen Geschlechtsdifferenzierung.

Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass entwicklungstypi­sche Prob­leme und Störungen durch migrationsspezifische Konflikte er­weitert oder verschärft werden können.

Wenn auch Jugendliche durchaus die Fähigkeit entwickeln, sich sowohl in den kultu­rellen Bezügen der elterlichen Herkunftskultur wie auch der Kultur des Einwande­rungslandes angepasst und kompetent zu verhalten, können tief greifende Normen- und Wertekonflikte gerade in der Phase des Jugendalters und des Übergangs zum Erwachsenenalter auftreten. Für abweichendes Verhalten und psychische Erkran­kungen können verstärkt durch Eltern oder auch die Betroffenen selbst tradierte Er­klärungsmuster und Lösungsansätze gewählt werden. Dazu kann auch die (vorüber­gehende) Rückführung in das Herkunftsland gehören.

Erfahrungen von Diskriminierungen und von Verfolgung sind ein eigenständiger Risi­kofaktor für Verhaltensauffälligkeiten bei Jugendlichen mit Migrationshintergrund.

Besonders betroffen durch die Umstände der Flucht und möglicherweise direkt oder mittelbar traumatisiert durch Gewalterfahrungen (der Familie) sind Flüchtlingskinder. Zusätzlich wird ein ungesicherter Aufenthaltsstatus oder gar die unbegleitete Einreise von massiven existenziellen Verunsicherungen geprägt sein müssen. Die alltägliche Reaktion mit Angst bzw. Angstabwehr ist möglicherweise ein zentraler Indikator für migrationsbezogene Be­lastungen bei Jugendlichen. Auch im Hinblick auf Depressionssymptome und Suizi­dalität werden – insbesondere im Vergleich von jungen Migrantinnen und Migranten mit altersglei­chen deutschen Mädchen – in Studien deutlich erhöhte Belastungen berichtet.

In Deutschland geborene und aufgewachsene Jugendliche gleichen sich tendenziell in ihrem Risikoverhalten bezüglich des Konsums psychoaktiver und suchtgefährden­der Substanzen dem Verhalten der Deutschen an. Migrantinnen und Migranten der zweiten und dritten Generation sind deutlich gefährdeter als jene der ersten Generation.

Im Hinblick auf Opiatsabhängigkeit sind besonders junge Aussiedler aus der Sowjet­union und junge türkische Männer betroffen. Dabei zeigen türkische Drogenabhän­gige einen weit geringeren Verelendungsgrad als deutsche Drogenabhängige. Bei den Aussiedlern fällt auf, dass sie seltener mit so genannten Einstiegsdrogen begin­nen, sondern gleich Heroin konsumieren. Bei ihnen liegt eine weit überproportionale hohe Sterblichkeitsrate vor.

Besonders berücksichtigt werden müssen Traumatisierungen.

Das als vitales Diskrepanzerleben zwischen äußeren Belastungsfaktoren und indivi­duellen Bewältigungsmöglichkeiten „definierte Trauma“ wird für Kinder altersbedingt besonders dramatisch ausfallen. Dabei steht beim Kind die Bewältigung traumati­scher Erfahrungen immer auch in Verbindung zur Qualität seiner Beziehung zu den primären Bindungspersonen. Sie entwickeln unter Umständen oft nicht als solche erkennbare Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung. Diese Symptome werden möglicherweise „nur“ als „Verhaltensauffälligkeit“ wahrgenommen und sank­tioniert.

Schulpsychologische Dienste, Erziehungsberatungsstellen, niedergelassene Thera­peutinnen und Therapeuten, Psychiaterinnen und Psychiater oder stationäre psychiatrische Hilfen werden jedoch ver­gleichsweise selten aufgesucht. Eine Deutung des abweichenden Verhaltens auf dem Hintergrund des traumatischen Erlebens und die (systematische) Erarbeitung von Bewältigungsstrategien bleibt die Ausnahme.

4.4  Differenzierung nach rechtlichem Status

Notwendige medizinische Leistungen werden unter Berücksichtigung der rechtlichen Rahmenbedingungen gewährt. Während es bei der Versorgung von Zuwanderinnen und Zuwanderern mit dauerhaftem Aufenthaltsrecht im Bereich der medizinischen Leistungen gegenüber autochthoner Bevölkerung keine rechtlich begründeten Einschränkungen gibt, erhalten Asylbewerberinnen und Asylbewerber sowie Ausländerinnen und Ausländer, deren Aufenthalt nur geduldet wird, nur bei „akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen“ (§ 4 AsylbLG) ärztliche Hilfe und Leistungen.

Dramatisch ist die Versorgung von illegalisierten Menschen. Eine medizinische Versorgung ist de facto nicht möglich, eine therapeutische Behandlung psychischer Erkrankungen praktisch ausgeschlossen. Der Arbeitskreis empfiehlt zur Versorgung von Patientinnen und Patienten aus diesem Personenkreis die Bildung eines psychosozialen Helfersystems, damit zumindest die Voraussetzungen für eine Notversorgung geschaffen werden können. Eine Zusammenarbeit mit dem Netzwerk „Nische“ verbessert den

Austausch von Informationen zur Gruppe illegalisierter Menschen in Schleswig-Holstein.
Die Landesregierung wird unterstützt, über einen Dialog mit Verbänden der freien Wohlfahrtspflege und NGO’s die Situation von Illegalisierten in Bezug auf notwendige medizinische Leistungen zu verbessern (vgl. auch Kap. 5)

5        Versorgung von Flüchtlingen

Beim Zugang zu gesundheitlicher Versorgung (Behandlung, Rehabilitation, Pflege einschließlich Gesundheitsförderung/Prävention) muß Chancengleichheit gewährleistet sein. Neben den strukturellen Barrieren, die durch mangelhafte interkulturelle Ausrichtung bestehen, sind Diskriminierungen rechtlicher Art zu überwinden, die ein entscheidendes Hindernis darstellen, um zu einer angemessenen Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen zu kommen.

Besondere Aufmerksamkeit gilt Personen, die Störungsbilder aufgrund traumatischer Ereignisse wie Vergewaltigung oder anderen Gewaltverbrechen, Kriegserlebnissen, politische Haft oder Gefangenschaft in einem Konzentrationslager, Folter oder andere gewalttätige Angriffe auf die eigene oder andere Personen aufweisen. Häufig werden Symptome erst nach mehrjähriger Verzögerung oder bei Konfrontation (Ausreiseaufforderung) mit belastenden Gedanken und Erinnerungen an das Trauma erkannt.

Es ist davon auszugehen, dass 20 bis 70 Prozent der Flüchtlinge die vor Verfolgung und Krieg geflohen sind unter psychisch reaktiven Störungen leiden. In der Fachliteratur wird von mindestens 10 % extrem traumatisierter Flüchtlinge gesprochen. Erkennbare Merkmale sind vor allem

  • das Wiedererleben und Durchleiden von traumatischen Erlebnissen
  • sozialer Rückzug und Misstrauen, Schuldgefühle
  • Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Übererregtheit und Wachsamkeit
  • die Schwierigkeit der chronologischen Einordnungen von belastenden Ereignissen und Vermeidungshaltungen

Der oft jahrelange unsichere Aufenthaltsstatus und die unzureichende Behandlung führen in vielen Fällen zu gravierender Verschlimmerung einer traumatisierungsbedingten Erkrankung bis hin zu stationären Einweisungen und Suizidversuchen der Betroffenen.

Der durch EU Richtlinien vorgeschriebene Anspruch von Menschen, die aufgrund von Folter und Gewalt unter psychischen Beeinträchtigungen leiden, auf die zur Rehabilitation erforderliche ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, wurde bisher nicht in deutsches Recht umgesetzt. Entsprechende Änderungen im Zuwanderungsgesetz wurden vom Bundesrat zurück gewiesen.

Im Bereich der Beratung und Betreuung von Flüchtlingen ist die Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit psychosozialen Beratungsstellen insbesondere den Migrationssozialberatungsstellen notwendig, mit denen gemeinsam ein psychosoziales Helfersystem hergestellt werden muss. Sind Symptome psychischer Belastung/Erkrankung offensichtlich, muss für die Therapie zunächst eine Sicherung von Lebensgrundlage und Aufenthalt erfolgen. Diagnostische Verfahren/Gutachten sollten sich an „best practice Empfehlungen, Standards für ärztliche / psychotherapeutische Stellungnahmen bei traumatisierten Flüchtlingen“ orientieren, die im Rahmen des Refugio Projekts „Empfehlungen für eine gute Praxis im Umgang mit Opfern von Folter und Gewalt in Schleswig-Holstein“ erarbeitet wurden.

Eine besondere Schwierigkeit stellt die Finanzierung von psycho-therapeutischen Behandlungen dar: Nur von der „Kasse“ anerkannte Psychotherapeuten können Leistungen abrechnen. Fahrt- und Dolmetscherkosten können nur übernommen werden, wenn sie zur Behandlung einer akuten Krankheit (§ 4 AsylbLG) erforderlich oder zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich (§ 6 AsylbLG) sind. Soweit ein Sozialhilfeträger zuständig ist, hängt eine Kostenübernahme von Ermessensentscheidungen ab.

Das Grundrecht auf körperliche und seelische Unversehrtheit ist für schwer traumatisierte Flüchtlinge nur dann realisierbar, wenn ein Recht auf Behandlung und Therapie in sicherer Umgebung gewährleistet ist. Eine weitere objektive Schwierigkeit der gesundheitlichen Versorgung besteht darin, dass in der Regel zur Absicherung des Aufenthaltes parallel zur Stabilisierung von traumatisierten Menschen Retraumatisierungen durch erforderliche ausländerrechtliche Verfahren erfolgen. Flüchtlinge können dadurch in eine subjektiv empfundene ausweglose Lage gebracht werden. Eine psychosoziale Begleitung parallel zum rechtlichen und therapeutischen Prozess ist zwingend erforderlich. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit der Kooperation der Helfersysteme.

Für Illegalisierte Menschen ist eine adäquate Gesundheitsversorgung de facto nicht vorhanden:

  • Ein Krankenversicherungsschutz existiert nicht
  • Krankheiten und Verletzungen werden aus Angst vor Entdeckung und Abschiebung verschleppt
  • Bei einer medizinischen Behandlung illegalisierter Menschen werden meist zu Unrecht strafrechtliche oder dienstrechtliche Konsequenzen gefürchtet.

Eine Lösung des Problems ist in Schleswig-Holstein nicht in Sicht. Erste Überlegungen zu einer Einführung eines anonymen Krankenscheins auf örtlicher Ebene sind der bisher weitestgehende Ansatz, der vom Netzwerk „Nische“ angeregt wurde. In Berlin betreibt der Malteser Hilfsdienst eine Arztpraxis für Menschen ohne Krankenschein. Ca. 85% der dort behandelten Patienten sind ohne gesicherten Aufenthalt. Praxen dieser Art sind eine Ausnahme können auch nur eine ambulante Versorgung anbieten. Sie sichern keine flächendeckende Versorgung.

Eine Lösung ist nur vorstellbar, wenn ein Zugang zum öffentlich finanzierten Gesundheitssystem geregelt wird, wie dies in anderen europäischen Ländern wie Frankreich, Spanien, Großbritannien oder Italien bereits der Fall ist.

6        Regionale Netzwerke

Die Zuwanderung von Menschen fremder Herkunft, Sprache und Kultur ist ein Jahrzehnte währender und auch weiterhin stattfindender Prozess. Alle beteiligten Personen und Institutionen versuchten bisher mit einer angemessenen Anpassung sozialer Dienste diesen Prozess zu gestalten, während sich die politischen und rechtlichen Rahmenbedingungen nur unwesentlich verändert haben. Es ist bis Heute nur in Ansätzen erkennbar, dass Empfehlungen für eine „interkulturelle Öffnung von Regeldiensten“ umgesetzt wurden, stattdessen haben sich als pragmatische Lösungen „Spezialdienste“ (Migrationssozialberatung, integrationsfördernde Projekte) und „Selbstorganisationen“ entwickelt, die im wesentlichen Lobbyarbeit betrieben haben.

Migrationsfachdienste und Migrantenorganisationen sind gekennzeichnet durch niedrigschwellige Angebote sowie deren Nähe zu den Lebenswelten von Migrantinnen und Migranten. Sie verfügen über vielfältige Kontakte und das Vertrauen von Migrantinnen und Migranten, welches für die Prozesse der interkulturellen Öffnung hilfreich sein können. Für ihre Nachhaltigkeit spielt ihre Vernetzung mit anderen Regeldiensten im Einzugsbereich und Wohnumfeld eine zentrale Rolle.

Für den Öffnungsprozess ist eine Beteiligung und Anwesenheit von Migrantinnen und Migranten bei allen Formen von Sozialplanung auf lokaler und regionaler Ebene notwendig. Die bestehenden Netze der Migrationssozialberatung können die sozial- und integrationspolitische Aufgabe der Städte befördern, indem sie an allen Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und –sicherung beratend beteiligt werden. So können auch die Voraussetzungen für eine Partizipation von Migrantengruppen geschaffen werden. Ein weiterer Schritt ist die Institutionalisierung der Zusammenarbeit behördlicher Dienste (Wohnungsamt, Arbeitsamt, …) insbesondere der Gesundheitsämter.

Wenn an Netzwerke für Flüchtlinge gedacht wird, sind aufgrund des eingeschränkten Bewegungsradius eher auf Landkreise und Städte bezogene Kooperationen zu denken, die den fachlichen Austausch ermöglichen. Sie müssen ergänzt werden durch überregionale auf bestimmte Fragestellungen spezialisierte Dienste (Refugio) und Arbeitskreise, die eine Verbesserung der psychosozialen Versorgung anstreben. In folgenden Bereichen können Vernetzungen ohne größeren Aufwand erreicht werden:

  • Am Einzelfall orientierte Helferkonferenzen verdeutlichen und ergänzen individuelle Arbeitsansätze, verschaffen Sicherheit und Vertrauen insbesondere im Bereich der informellen Kontakte
  • Verbindliche Absprachen zwischen Akteuren aus Institutionen und Einrichtungen können über Konsultationen der „Helfervertreter“ erfolgen, die Netzwerkbildung als institutionelle Aufgabe begreifen.
  • Überregionale Konferenzen ermöglichen den landesweiten Informationsaustausch und können landesweit Fortbildungsmöglichkeiten und Supervision koordinieren

7.   Resumée: Zwischenbilanz und Forderungen für Schleswig-Holstein

Im März 2004 hat die Landesregierung Schleswig-Holsteins eine Bestandsauf­nahme zur Umsetzung ihres Konzepts zur Integration von Migrantinnen und Migranten in Schleswig-Holstein aus dem Jahr 2002 erstellt. „Ziel des Integrationsprojektes im Gesundheitsbereich ist, nur in Ausnahmefällen Spezialangebote für die sehr heterogene Gruppe der Migrantinnen und Migranten zu schaffen. Deshalb wird ein Schwerpunkt auf den Erwerb von interkultureller Kompetenz bei Ärzteschaft und medizinischem Fachpersonal gelegt.“ Die Landesregierung verweist auf die Verankerung interkultureller Inhalte in der Ausbildung für die Berufe in der Kranken- und der Altenpflege sowie auf die Richtli­nien für Gesundheitsfachberufe und akademische Heilberufe, in denen das Verfah­ren zur Feststellung der Gleichwertigkeit von Ausbildungen in den Herkunftsländern geregelt wird. Genannt werden außerdem mehrsprachige Informationsmaterialien, die zu unterschiedlichen Themen der Gesundheitsförderung erstellt worden sind. Der www.Ärztefindex.de der Ärztekammer Schleswig-Hosteins informiert über Fremd­sprachen- und Kulturkompetenzen der niedergelassenen Ärzte und Psycho­therapeuten. Die Arbeitsgruppe „Gesundheit“ des migrations- und flüchtlingspoliti­schen Runden Tisches hat seit 2002 eine Reihe von Fortbildungs- und Informations­veranstaltungen für die Fachöffentlichkeit und für MultiplikatiorInnen aus den Orga­nisationen der MigrantInnen durchgeführt. Thematisch war auch der psychiatrische und psychotherapeutische Bereich stark vertreten. Bereits im Jahre 2002 wurde eine Regionalstudie in vier Kreisen bzw. kreisfreien Städten (Kiel, Lübeck, Neumünster, Pinneberg) zur „Gesundheitsversorgung für Zuwanderinnen und Zuwanderern“ veröffentlicht. Als wesentliche „integrative Kräfte“, die den Weg zu einer effizienten und erfolgreichen Gesundheitsversorgung ebnen werden aufgrund der Expertenbefragungen herausgearbeitet:

      stabile persönliche Ansprechpartner, interkulturelle Öffnung
      Kooperation, kontinuierliche Moderation, konkurrierende Angebote
     Qualitätssicherung, Fachaufsicht, Supervision
      Selbsthilfepotentiale: Familie, Schlüsselpersonen, Vereine und Verbände
      Zulassung fremdsprachlicher Fachärztinnen und Fachärzte,
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, auch mit Teilzulassungen in mehreren Regionen Im Hinblick auf die dramatische medizinische und speziell psychiatrische Unterversorgung von Flüchtlingen haben vor allem aus EU-Fördertöpfen finanzierte Projekte (kofinanziert aus kommunalen und / oder Landesmitteln) wesentliche Fortschritte ermöglicht. Der Landesarbeitskreis Psychiatrie und Migration hält folgende Maßnahmen zur weiteren Innovation und zur Verstetigung der Grundversorgung für Migrantinnen und Migranten in Schleswig-Holstein für dringend erforderlich:
    Gezielte interkulturelle Konzepte für Einrichtungen zu entwickeln, Netzwerke zu nutzen und zu gestalten
     Einführung einer formalisierten Dolmetscherausbildung im Gesundheitsbereich, nebst Fortbildungsangeboten für Ärztinnen und Ärzte, Therapeutinnen und Therapeuten, die auf den Einsatz von Dolmetschenden vorbereiten
  Schaffen multikultureller Teams, um interkulturelle Arbeit in kulturellen Überschneidungssituationen zu ermöglichen
   Verbesserung der Behandlungsqualität durch Veränderung der therapeutischen Haltung der Behandelnden und der Niedrigschwelligkeit des Systems
      Fort- und Weiterbildung von Allgemeinmedizinern, die in der Versorgung von Migrantinnen und Migranten dominieren (90 %).
    Förderung von Forschungsvorhaben, die epidemiologische Daten zur psychischen Morbidität von Migrantinnen und Migranten sowie der zu erwartenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungsraten in Schleswig-Holstein ermitteln
   Umsetzung sozialpsychiatrischer Ansätze, die bei Menschen mit Migrationshintergrund ihre Kompetenzen, ihre spezifischen Lebensumstände und ihre Netzwerke einbezieht
    Kooperation mit Migrationsdiensten, sowie die aktive Einbeziehung von Expertinnen und Experten der jeweiligen Kultur in die Hilfeplanung
     Informationen über psychische Erkrankungen und das regionale gemeindepsychiatrische klinische und ambulante Versorgungsangebot durch muttersprachliche Medien
  Aktive Einbeziehung der Koordinationsfunktion der von Kreisen und kreisfreien Städten einzurichtenden Arbeitskreise für gemeindenahe Psychiatrie.

Hinsichtlich der Zielgruppen älterer Migranten und Migranten, Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene sowie Frauen fehlen weitestgehend quantitative Angaben zu psychischen und im engeren Sinne psychiatrischen Erkrankungen.

Im Bereich der beraterischen, pflegerischen und ärztlichen Versorgung können nur auf Erfahrungen aus Modellprojekten aufbauend Maßnahmen zur Unterstützung von Migrantinnen und Migranten umgesetzt werden. Der Arbeitskreis hält daher die Förderung von Forschungsvorhaben für notwendig, die sich besonders auf die kulturspezifischen Ausprägungen der Krankheitsbilder konzentriert. Eine Förderung praxisbegleitender Evaluation kann ebenfalls dem Mangel an quantitativen Daten entgegenwirken.

Zur Versorgung von Flüchtlingen unterstützt der Arbeitskreis die Landesregierung darin

   über einen Dialog mit Verbänden der freien Wohlfahrtspflege und NGO’s die Situation von Illegalisierten in Bezug auf notwendige medizinische Leistungen zu verbessern und sich insbesondere dafür einzusetzen,
      dass der durch EU Richtlinien vorgeschriebene Anspruch von Menschen auf die zur Rehabilitation erforderliche ärztliche und psychotherapeutische Behandlung auch in Deutschland umgesetzt und
     der Zugang zum öffentlich finanzierten Gesundheitssystem geregelt wird. An einer Vielzahl von Einzelfällen wird deutlich, dass psychische Erkrankungen bei Flüchtlingen aufgrund eines mangelhaften Asylverfahrens nicht erkannt und Flüchtlinge nach abgelehnten Asylverfahren in eine dramatische Lage gebracht werden. Der Arbeitskreis fordert die Landesregierung daher auf,
    sicher zu stellen, dass bei Maßnahmen zur Aufenthaltsbeendigung Hinweisen auf Abschiebungshindernisse sehr sorgfältig nachgegangen wird und insbesondere
  in subjektiv relativ sicherer Umgebung Kontakt zu einer qualifizierten Beratung aufgenommen werden kann
    Kostenerstattungen, die durch notwendigen Dolmetschereinsatz entstehen, müssen einheitlich zugunsten der notwendigen Behandlung geregelt werden. So richtig die Aussage ist, dass die Regeleinrichtungen der medizinischen und der psychosozialen Versorgung sich effektiv und kompetent der Versorgung der Migrantinnen und Migranten öffnen müssen, so wichtig ist die Entwicklung sprachlicher und „ethnomedizinisch“ spezialisierten Kompetenz im Lande. Diese Kompetenz soll vorrangig in den kreisfreien Städten vorgehalten und bei Bedarf den umliegenden Landkreisen zur Verfügung gestellt werden.

Dolmetschervermittlung, Fort- und Weiterbildung, die Durchführung von Kursen zur gesundheitlichen Information mit jeweils muttersprachlicher Kompetenz sowie die Gewährleistung der notwendigen Standards können diesen Einrichtungen zugeordnet werden.

Die vorhandene ethnomedizinische Kompetenz im Lande sollte miteinander verknüpft und in einem verbindlich strukturierten Netzwerk abgestimmte Leistungen erbringen. Dabei sind Leistungen der erweiterten und spezialisierten gesundheitlichen Prävention, der medizinischen und psychosozialen Regelversorgung sowie der Versorgung von Flüchtlingen durch Vereinbarungen mit der öffentlichen Hand und mit deren finanziellen Förderung dauerhaft abzusichern.

 

Anhang

 

A)    Texte

 

Anhang 1

 

Kulturelle Aspekte der Psychopathologie und Diagnostik

Dr. Haasen (UKE)


Kulturelle Aspekte der Psychopathologie

Das klinische Bild eines Patienten – seine Psychopathologie – wird durch verschiedene soziobiographische –Faktoren beeinflusst, so z.B. durch das Alter, Geschlecht, Ausbildung und Beruf. Kulturelle Aspekte – wie z.B. kulturelle Werte, Normen, Verhalten als auch die Sprache – gehören auch zu diesen soziobiographische Faktoren, die einen Einfluss auf die Psychopathologie haben. Die Beurteilung des klinischen Bildes ist nicht nur abhängig von der objektiv präsentierten Psychopathologie, sondern auch von der subjektiven Wahrnehmung des beurteilenden Arztes oder Psychologen: Diese Wahrnehmung des Beurteilers wird geprägt durch eigenen sozialen und kulturellen Hintergrund und ist somit abhängig von den soziobiographischen Faktoren des Arztes oder Psychologen.

Bei der Beurteilung kultureller Einflüsse auf die Psychopathologie muss definiert werden, wo die Grenze zwischen Normalität und Pathologie gesetzt werden soll. Hier gibt es vier verschiedene Ansätze (Offer & Sabshin 1974). Bei der Beurteilung einer psychischen Störung muss dem Beurteiler klar sein, auf welcher dieser vier Ebenen beurteilt wird und welche die entsprechenden Grenzen dieses Ansatzes sind:

  1. Konsensus zwischen Experten: Es wird davon ausgegangen, dass eine klare Abgrenzung zwischen Normalität und Pathologie anhand der Problematik durch Experten zu beurteilen ist. Dieser in der Medizin übliche Ansatz geht davon aus, dass bestimmte Zustände, die anhand von Symptomen oder Kriterien beurteilt werde, als definitiv pathologisch bewertet werden müssen und entsprechend einer Diagnose bekommen. Die Diagnose ist universell – also auch über Kulturen hinweg – gültig.
  2. Abweichungen von der Norm: Anhand von Messungen und einer möglichen Abweichungsspanne von der Norm wird zwischen normal und auffällig unterschieden. Dieser in der Psychologie, aber auch in der Medizin (Bluthochdruck) übliche Ansatz kann universell betrachtet werden, mit möglichen Anpassungen für (z.B. kulturelle) Untergruppen.

3.   Beurteilung der Funktion: Hier wird die Auswirkung der Gedanken, Gefühle oder Verhalten beurteilt, inwieweit der Zustand funktional (gesund) oder dysfunktional (ungesund) ist. Aggressionen, die eine Störung für andere Menschen bedeutet, werden als dysfunktional und pathologisch bewertet, dagegen müssen Aggressionen, ohne Auswirkungen auf die Umwelt, nicht zwangsläufig als dysfunktional bewertet werden. Hier ist also im Vordergrund der Beurteilung die Auswirkung auf andere Personen und die Umwelt.

4.   Soziale Beurteilung: Verhalten wird als normal oder pathologisch anhand von sozialen Normen und Werten beurteilt, die eine Gesellschaft definiert hat. Die Beurteilung ist daher subjektiv und kollektiv. Wenn z.B. eine Person nackt am Strand liegt, kann dieses Verhalten in der Gesellschaft als normal, in einer anderen als merkwürdig und in einer dritten Gesellschaft als obszön bis pathologisch angesehen werden.

Außerdem kann Kultur die Psychopathologie auf verschiedenen Ebenen beeinflussen:

  1. Phänomenologische Ebene: Kulturelle Aspekte können die Darstellung des Symptoms beeinflussen- der so genannte pathoplatische Effekt der Kultur. Ein Beispiel hierfür ist der Inhalt von Wahnvorstellungen: Ob bei einem Größenwahn der Patient sich als Jesus, Budda, Kaiser oder Präsident eines Landes bezeichnet, wird durch die kulturelle Bewertung dieser Gestalt beeinflusst.
  2. Variation in der syndromalen Psychopathologie: Ein bestimmtes Syndrom in der einen Kultur kann andere Symptome charakteristischerweise beinhalten, die in anderen Kulturen für das Syndrom untypisch sind. Dieses kann dazu führen, dass Subtypen eines Syndroms bei der Beschreibung berücksichtigt werden müssen. Dieses betrifft z.B. den Bereich der sozialen Phobien, wo in anderen Kulturen spezifische Subtypen benutzt werden:
    Tanjinkuofusho in Japan – eine interpersonelle Beziehungsphobie (Kimura 1982).

 

  1. Einzigartige Psychopathologie (als ein spezifischer psychiatrischer Zustand): Diese klinischen Bilder werden nur in einer spezifischen kulturellen Umgebung gefunden und werden in den psychiatrischen diagnostischen Klassifikationssystemen als kulturspezifische Syndrome (engl. culture-bound syndrome, CBS) beschrieben. Ein Beispiel hierfür ist das nur in Südasien auftretende Syndrom namens Koro – eine panische Angst verbunden mit dem Glauben, der Penis würde schrumpfen (Tseng et al. 1988).
  2. Unterschiedliche Prävalenz der Psychopathologie: Da die Psychopathologie von soziokulturellen und psychologischen Faktoren beeinflusst wird, ist es nachvollziehbar dass wenn diese Faktoren in unterschiedliche Stärke auftreten, es dann auch Unterschiede in der Prävalenz geben wird. Die Schizophrenie, wo eher biologische Faktoren in der Ätiologie prädominant sein sollen, hat nur eine geringe Varianz in der Prävalenz zwischen Kulturen. Dagegen zeigen Störungen wie Alkoholabhängigkeit, Anorexia nervosa, pathologisches Spielverhalten und andere neurotische Störungen viel größere Unterschiede in der Prävalenz zwischen Kulturen, da bei diesen Störungen der soziokulturelle Kontext eine viel größere Rolle spielt.

Leitlinien für kulturelle Faktoren bei der Diagnostik psychischer Syndrome

Es ist wichtig, dass praktisch tätige Mitarbeiter in psychiatrischen und anderen sozialen Einrichtungen konkrete Leitlinien bekommen, auf was bei der Beurteilung psychischer Störungen bei Menschen anderer Herkunft geachtet werden könnte. Es wäre zu hoffen, dass eine Diskussion hierüber dazu führen könnte, dass die Weiterentwicklung des im deutschsprachigem Raum gängigem Klassifikationssystem ICD-10 solche kulturellen Aspekte berücksichtigen würde, wie dies schon im US-amerikanischen Klassifikationssystem DSM-IV der Fall ist

Bei der Beurteilung von depressiven Zuständen bei Migranten ist es sinnvoll, folgende Leitlinien zu beachten:

  1. Bei Migranten kann die Beurteilung einer depressiven Störung dadurch erschwert werden, dass zunächst keine affektiven Symptome bei dem Betroffenen eruierbar sind. Andere Symptome können symbolisch für depressive Symptome dargestellt werden. Fehldiagnosen in Richtung Somatisierungs- oder dissoziativer Störung können die Folge sein.
  2. Weiterhin kann die Beurteilung einer depressiven Störung dadurch erschwert sein, dass somatische oder andere nicht –affektive Symptome im Vordergrund der Störung stehen, da aus kulturellen Gründen die Traurigkeit nicht als Symptom wahrgenommen wird. Auch wenn dennoch eine depressive Störung vermutet wird, ist es für den Betroffenen als auch für die zukünftige Behandlung nicht hilfreich, wenn ein Bewusstwerden der affektiven Anteile angestrebt wird. Die kulturell bedingte Abwehr kann für den psychodynamischen Prozess hilfreich sein.
  3. Eine genaue Anamnese des Migrationsprozesses und die Schwierigkeiten bei der Anpassung an die neue Gesellschaft, als auch ursprüngliche Hoffnungen in Verbindung mit der Migration, sind für die Beurteilung der psychosozialen Stessoren der Depression außerordentlich wichtig. Die migrationsspezifischen Stressoren werden meistens unterschätzt.
  4. Eine Überbetonung kultureller Aspekte sollte vermieden werden, vor allem wenn pathologisch erscheinende Verhaltensweisen als im kulturellen Kontext normal beurteilt werden. Dieses darf nur geschehen, wenn der Beurteiler sehr gute Kenntnisse der anderen Kultur besitzt. Letztendlich unterscheiden sich intrapsychische Vorgänge in den Kulturen nicht wesentlich. Gemeinsamkeiten zu betonen senkt die Angst, nicht verstanden zu werden.

5.   Eine übermäßige Rücksichtnahme auf kulturelle Unterschiede bei der Anamneseerhebung darf nicht dazu führen, das wichtige Bereiche wie Sexualität oder Suizidalität nicht angesprochen werden. Die Gefahr, wichtige Informationen zu übersehen, sollte nicht eingegangen werden. Vielmehr kann eine empathische und auch kulturell interessierte Anamnese die Grundlage schaffen, auch eine adäquate Anamnese heikler oder intimer Themen durchführen zu können.

Bei der Beurteilung von Angstzuständen bei Migranten ist es sinnvoll, folgende Leitlinien zu beachten:

  1. Bei der Angststörung können alle vier Bereiche – Kognition, Emotion, Somatik und Verhalten – betroffen sein. Kulturelle Unterschiede können in der Gewichtung und in der Phänomenologie auftreten.

    2.         Die mit Angst verbundenen Kognitionen können bis hin zu psychotischen Symptomen führen. Vorsicht ist daher geboten, damit nicht fehlerhaft psychotische Störungen (wie z.B. eine Schizophrenie) diagnostiziert werden.

    3.    Die Abgrenzung zu somatoformen Störungen einerseits und affektiven Störungen andererseits kann aufgrund einer Übergewichtung von z.B. Somatisierung oder depressiven Affekten bei der Angststörung aufgrund von kulturellen Faktoren erschwert sein.

    4.    Vor allem bei phobischen Störungen sind kulturelle Effekte signifikant. Hier sind Kenntnisse über kulturelle Normen und Werte aus der Kultur des Migranten notwendig, um die Angstproblematik entsprechend evaluieren zu können.

    5.    Bestimmte Ängste bei Migranten – z.B. vor Behörden oder aufgrund von Fremdenfeindlichkeit – entsprechen häufig realen Erfahrungen und dürfen daher nicht psychopathologisiert werden.

    Bei der Beurteilung von Somatisierungsstörungen bei Migranten ist es sinnvoll, folgende Leitlinien zu beachten:

  2. Die Somatisierung ist ein allgegenwärtiges Phänomen, das sich durch jede Kultur hindurchzieht. Somatisierung wurde überall da gefunden, wo nach ihr gesucht wurde. Da die Somatisierung in allen Kulturen vorkommt und auch kein eindeutiger Beweis dafür vorliegt, dass einige Kulturen mehr Somatisierung vorweisen, sollte von stereotypen Vorstellungen abgerückt werden, dass Migranten aus bestimmten Kulturen häufiger somatisieren. Eine individuelle Betrachtung ist dagegen notwendig.
  3. Eine gründliche Anamnese vor allem der psychosozialen Situation ist essentiell. Diese elementare Leitlinie ist bei Migranten um so wichtiger, da gerade bei Migranten eine Tendenz besteht, diesen Teil der Anamnese wegzulassen, da er zu kompliziert und daher nicht verständlich erscheint. Der behandelnde Arzt kann die Anwesenheit von Somatisierung möglicherweise erst dann feststellen, wenn er sich mit den Eigenheiten von Krisen einer bestimmten Kultur vertraut macht. Die Anamnese wird möglicherweise länger brauchen, jedoch um so wichtiger sein.
  4. Evident erscheint eine Vertrautheit mit den psychosozialen Konstrulten, die der Patient versteht. Nicht nur ein kultureller Unterschied zwischen Arzt und Patient erschwert die Interpretation von Symptomen, dieses enge Verhältnis beeinflusst zugleich die Darstellung von Symptomen. Der Patient kann Symptome auf die Art und Weise präsentieren, wie er glaubt, dass die Kultur des Arztes er erwartet. Indem man Vertrautheit mit den psychosomatischen Konstrukten, die der Patient versteht, demonstriert, kann der Arzt das Vertrauen des Patienten gewinnen, um die psychologischen Komponenten der Symptome herauszuarbeiten. Hierfür muss möglicherweise auch eine genaue Anamnese des Krankheitsmodells des Patienten erfolgen.
  5. Wichtig ist die Erhebung von Fremdanamnesen. Falls es die Frage gibt, ob somatische Symptome Zeichen einer versteckten Depression sind oder nicht, könnte z.B. von der Familien oder Freunden exploriert werden, welche Verhaltensweisen der Patient „normalerweise“ zeigt. Bei dem somatisierenden Patienten, von dem seine Familie berichtet, dass der seine alltäglichen Aktivitäten genießt, kann keine Depression zugrunde gelegt werden. Ebenso kann es hilfreich sein, herauszufinden, inwieweit die Symptome die Rolle des Patienten in der Familie beeinträchtigen. Die Familie ist ein Mikrokosmos der Kultur und erlaubt es uns, nähere Betrachtungen über die Effekte der Symptome des Patienten anzustellen.
  6. Vermieden werden sollten kulturelle Stereotypien, welche hervorspringendere Faktoren in der Präsentation von somatischen Symptomen verbergen können. Persönlichkeitsfaktoren und demographische Daten können eine bestimmte Somatisierung eines Patienten besser erklären als ethnische Zugehörigkeit. Eine zu große Konzentration auf die kulturellen Unterschiede bei den Patienten kann dazu führen, dass andere diagnostisch wichtige Zeichen nicht erkannt werden. Kulturelle Sensitivität bedeutet nicht eine Fixierung auf die Kultur.

    Um kulturelle Faktoren ausreichend bei der psychopathologischen Beurteilung psychotischer Störungen zu berücksichtigen, werden folgende Leitlinien vorgeschlagen:

    1.      Bei Menschen anderer Herkunft darf nicht davon ausgegangen werden, dass psychotische Störungen am ehesten schizophrene Störungen sind. In vielen Kulturen werden psychotische Störungen auch häufig bei Angststörungen, Depressionen, posttraumatischen Störungen und anderen beobachtet. Eine genaue psychopathologische Beurteilung unter Berücksichtigung des Verlaufs und der Fremdenammese ist wichtig, um Fehldiagnosen zu vermeiden.

    2.      Trotz kultureller Einflüsse gibt es gemeinsame Charakteristika in der Darstellung der Schizophrenie. Hier können z.B. die Schneider’schen Erstrangsymptome (Schneider 1957) sehr hilfreich sein. Die Diagnose einer Schizophrenie darf bei Menschen anderer Herkunft nicht nur aufgrund eines Symptoms gestellt werden, vor allem wenn nur Wahngedanken und/oder Halluzinationen vorhanden sind. Die Beurteilung z.B. negativer Symptome und des psychosozialen Funktionsniveau können sehr hilfreich sein.

    3.      Die Beurteilung, ob ein Symptom überhaupt psychotisch ist, kann durch kulturelle Faktoren erschwert werden. Vor allem die Unterscheidung zwischen Wahn und Glaube und zwischen Halluzination und Trance bedarf einer genaueren Bewertung im kulturellen Kontext. Hier kann die Fremdanamnese hilfreich sein.

    4.      Wahngedanken unterliegen einer starken kulturellen Prägung, so dass deren Beurteilung sehr schwierig sein kann. Wahngedanken mit kulturell definierten Inhalten dürfen jedoch nicht als kulturspezifischer Glaube fehleingeschätzt werden – hier kann der Vergleich mit dem Glauben anderer Familienangehöriger wichtig sein. Gedanken können in dem Kulturkreis des Betroffenen kulturspezifischer Glaube sein und dennoch im individuellem Fall wahnhaft sein – der individuelle Fall muss ohne Pauschalisierung beurteilt werden, da die wenigsten Kulturen (noch) homogen sind und alle Mitglieder den gleichen Glauben haben.

    5.      Paranoide Gedanken müssen auf einen realen Hintergrund hin untersucht werden, bevor sie als Wahngedanken beurteilt werden. Vor allem Flüchtlinge haben manchmal unter erschwerten Bedingungen ihr Land verlassen müssen und erleben zusätzlich im deutschen Alltag allzu häufig einen Rassismus, der paronide Gedanken legitimiert.

    6.      Bei der Anamnese und psychopathologischen Beurteilung ist eine muttersprachli­che Erhebung in den meisten Fällen vorzuziehen, wenn auch nur damit der Be­troffene sich besser verstanden fühlt. Falls dies nicht möglich ist und der Betrof­fene schlecht oder kein Deutsch spricht, kann ein Dolmetscher hilfreich sein. Hierbei muss jedoch berücksichtigt werden, dass es zu Verzerrungen des psy­chopathischen Bildes bei der Übersetzung kommen kann. Es hat sich gezeigt, dass der klinische Eindruck ohne Dolmetscher nicht signifikant zu Fehldiagnosen führt.

    (Auszug aus: Christian Haasen, Kulturelle Aspekte bei der Diagnostik und ihre Bedeutung für die Behandlung,
    in: Psychiatrische Versorgung von MigrantInnen, eine Standortbestimmung für Schleswig-Holstein. Dokumentation der Fachtagung am 07. April 2001,
    S. 25-31)

Anhang 2

Modellrechnung* psychiatrisch/psychotherapeutischer Behandlungsraten für Migrant/innen in Schleswig-Holstein

Aus den epidemiologischen Zahlen für die deutsche Bevölkerung psychiatrischer Morbidität im 5-Jahresverlauf (33%) lassen sich bei angenommener gleich hoher psychischer Morbidität der Migrantenpopulation und erhöhter psychischer Morbidität Anhaltszahlen errechnen. Diese zeigen die überaus große Bedeutung der Hausärzte bei der Behandlung von Migranten mit psychischen Störungen (91%) und die zu erwartende Inanspruchnahme der psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachdienste von etwa 10% entsprechend 4400-5300 psychisch kranken Migranten entsprechen der vorangenommenen psychischen Morbidität von 33 bzw. 40%. Die tatsächliche Inanspruchnahme liegt jedoch erfahrungsgemäß nur bei der Hälfte der erwarteten Inanspruchnahme, also etwa 5-6% entsprechend ca. 2500 Migranten mit schwereren psychischen Erkrankungen pro Jahr.
 

Parameter Deutsche Bevölkerungpsych. Morbidität 33 % 5-Jahres-Verlauf Migranten

in Schleswig-Holsteinpsych. Morbidität ca. 33 % N = 47 Tausend

Migrantenin Schleswig-Holsteinpsych. Morbidität 40 % N = 57 Tausend
Hausärzte 90,7 % 42.629 51.699
Ambulant      
Niedergelassene Psychiater 8,3 % 3901 4731
Niedergelassene Psychotherapeuten/Psychologen  0,8 %  376  456
Psychosoziale Beratungsstellen 0,4 % 188 228
Selbsthilfegruppen 0,3 % 141 171
Stationär      
Psychiatrische Klinik 1,2 % 564 684
       
       
Psychotherapeutische Klinik 0,3 % 141 171
Sonstiges 0,7 % 329 399
eine der obengenannten Institutionen 9,3 % 4371 5301

* Anhaltszahlen für die deutsche Bevölkerung (Fichter, 1990); Zahlen für die ausländische Bevölkerung in Deutschland, Stichtag 31.12.1998, Bericht der Ausländerbeauftragten BRD 2000

aus. Machleit, Wieland, Migration und seelische Gesundheit

in: Psychiatrische Versorgung von MigrantInnen – eine Standortbestimmung für  Schleswig-Holstein. Dokumentation der Fachtagung am 07. April 2001, S. 19

 

B)     Verwendete Literatur und Literaturempfehlung[2]

 

Interkulturelle Öffnung/interkulturelle Kompetenz:

 

Barwig Klaus; Hinz-Rommel, Wolfgang: Interkulturelle Öffnung sozialer Dienste

Lambertus, 1995

Forum Migration Gesundheit Integration Band 2: Interkulturelle Beratung
Grundlagen, Anwendungsbereiche und Kontexte in der                        psychosozialen und gesundheitlichen Versorgung
VWB-Verlag, 2002

Hegemann, Thomas: Interkulturelles Lernen. Ein multimensionaler Ansatz zum Erwerb interkultureller Kompetenz,
in: Hegemann, Th./Salman, R., Transkulturelle Psychiatrie. Konzepte für die Arbeit mit Menschen aus anderen Kulturen,Bonn, 2001, S. 191 – 205

Hegemann, Thomas: Transkulturelle Kommunikation und Beratung. Die Kompetenz, über kulturelle Grenzen hiinweg zu kommunizieren, in: Hegemann, Th./Salman, R. Transkulturelle Psychiatrie, a.a.O., S. 116 – 129


Hinz-Rommel, Wolfgang:
Interkulturelle Kompetenz

Ein neues Anforderungsprofil für die soziale Arbeit

REFUGIO Kiel: Dokumentation der Fortbildung für Dolmetscherinnen und Dolmetscher, „Dolmetschen im ärztlichen und psychotherapeutischen Kontext“

September 2003; REFUGIO, Königsweg 20, 24103 Kielinfo@refugio-
               kiel.de

Schweitzer, Helmuth: Der Mythos vom interkulturellen Lernen

Zur Kritik der sozialwissenschaftlichen Grundlagen                               interkultureller Erziehung und subkultureller Selbstorganisation ethnischer MinderheitenHrsg.: Dietrich ThränhardtLIT Verlag 1994

Simon-Hohm, Hildegard: Interkulturelle Kompetenz in der sozialen Arbeit

In: iza, Zeitschrift für Migration und Soziale Arbeit 2-2002Waxmann Verlag 1994

Sozialministerium Niedersachsen: Gesundheit im Abseits?

Aspekte der Gesundheitsversorgung ausländischer Kinder und Frauen
Diskussionsforum am 2. Dezember 1987 in Hannover, Dokumentation

Zielgruppendifferenzierung:

Frauenspezifische Aspekte:

Eppendorfer 11/2005: Wo Frauen unter sich bleiben; Hamburg: Neue Behandlungseinheit bietet spezialisierte und akute Hilfe für schwer Traumatisierte

Oerder, Siegrid: Fatma: „Was meine Augen sehen ist schwarz“ – Anstelle eines Nachworts

Aus: Beratung und Krisenintervention, Hrsg.: Straumann, Ursula, GWG Verlag Köln

Pädiatrische Aspekte:

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend:
Elfter Kinder- und Jugendbericht.
Bericht über die Lebenssituation junger Menschen und die Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe in Deutschland (Abschnitt B. VIII Migration und Mobilität), Berlin 2002, S. 203 – 217

Colijn, Sjoerd; Jugendliche Migranten in der Psychiatrie
in:     Heyemann, Th./Salman, R. Transkulturelle Psychiatrie, a.a.O., S. 264 – 277

Finger-Trescher, Urte: Trauma und Traumaverarbeitung bei Eltern und Kindern mit Migrationshintergrund,

in: Borde, Th./David M. (Hg.), Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund, a.a.O., S. 121-138

Krahl, Wolfgang: Suchtverhalten macht auch Migranten zunehmend zu schaffen,

in: Kerbe Nr. 1/2004 Siefen, Rainer Georg: Psychische Entwicklungsrisiken bei Kindern und Jugendlichen mit Migrationshintergrund

in: Borde, Th./David M. (Hg.), Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund – Lebenswelten, Gesundheit und Krankheit, Frankfurt/M., …S. 107 – 138

Sperlich, Christel: Zu Hause – wo ist das?
Kinder auf der Flucht
in: Migrantenkinder in der Jugendhilfe, Sozialpädagogisches Institut im SOS-Kinderdorf e.V., München 2002, S 75 – 134

Stüwe, Gerd: Migranten in der Jugendhilfe, in: Freichler, A./Cyrus, N. (Hg.), Handbuch Soziale Arbeit in der Einwanderungsgesellschaft, Frankfurt/Main 2004, S. 253 – 268

Uslucan, Haci-Halil / Fuhrer, Urs/Mayer, Simone: Erziehung in Zeiten der Verunsicherung. Elterliches Erziehungsverhalten und die Gewaltbelastung von Migrantenjugendlichen

in:     Borde, Th./David,M. (Hg.), Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund – Lebenswelten, Gesundheit und Krankheit, Frankfurt /M., …, S.65-85

Walter, Joachim / Hubertus, Adam: Entwicklungspsychopathologie
familiärer Prozesse im transkulturellen Kontext
,

in: Haasen, Chr., Yagdiran, O., Beurteilung psychischer Störungen in einer multikulturellen Gesellschaft,  Freibug / Br. 2000, S. 183 – 208

Gerontologische Aspekte:

Die Beauftragte der Bundesregierung für Ausländerfragen:
Bericht über die Lage der Ausländer in der Bundesrepublik Deutschland,
Berlin, 2002 (hier: Seniorinnen und Senioren, S. 278 – 284)

Ertl. Angelika: Altwerden in der Fremde,in: Hegemann, Th./Salman, R., Transkulturelle Psychiatrie, a. a. O.,
S. 277 – 288

Habermann, Monika: Interkulturelle Pflege und Therapie. Qualitätssicherung auch für Migranten?

in: Dr. med. Mabuse 136, 2002, S. 22 – 26

Kuching de Polanco, Monika: Die Gesellschaft altert, die MigrantInnen auch
in: Balza, U.F./Gag, M (Hg.), Mitstreiten, mitentscheiden, mitgestalten.Der Arbeitskreis Frauen in der Immigrantenarbeit,
Neumünster,    S. 195 – 201

Müller-Thomsen, Tomas: Gerontopsychiatrische Aspekte
in:     Haasen, Chr./Yagdiran, O., Beurteilung psychischer Störungen in einer multikulturellen Gesellschaft,Freibug / Br. 2000, S. 165 – 181

Differenzierung nach rechtlichem Status:

Gesetz zur Steuerung und Begrenzung der Zuwanderung und zur Regelung des Aufenthalts und der Integration von Unionsbürgern und Ausländern (Zuwanderungsgesetz)

Classen, Georg: Sozialleistungen für MigrantInnen und Flüchtlinge, Grundlagen für die Praxis; Hrsg.: Förderverein niedersächsischer Flüchtlingsrat e. V., Langer Garten 23 B, 31137 Hildesheim, www.nds-fluerat.org

Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration:

6. Bericht über die Lage der Ausländerinnen und Ausländer in Deutschland
August 2005as@bmfsfj.bund.de


Versorgung von Flüchtlingen:

amnesty international u.a.: Memorandum zur derzeitigen Situation des deutschen Asylverfahrens, Hrsg.: veröffentlicht Juni 2005Bestelladresse: PRO ASYL, Postfach 16 06 24, 60069 Frankfurt

Birck, Angelika: Traumatisierte Flüchtlinge

Wie glaubhaft sind ihre Aussagen?Asanger Verlag, 2002

Bundesamt für Migration und Flüchtlinge: Working Papers 2/2005
Illegalität von Migranten in Deutschland,
Zusammenfassung des Forschungsstandes,

Diakonisches Werk Schleswig-Holstein:
Qualitätssicherung in der Beratung von Flüchtlingen,
Diskussionspapier; DW-SH, Kanalufer 48, 24768 Rendsburg

G. Flatten u.s.: Posttraumatische Belastungsstörung
Leitlinien Psychosomatische Medizin und PsychotherapieSchattauer Verlag, 2001

Haenel, Wenk-Ansohn: Begutachtung psychisch reaktiver Traumafolgen in aufenthaltsrechtlichen Verfahren
Beltz/PVU, 2004

Universität Konstanz: Epidemiologie und Diagnostizierbarkeit der postraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bei Asylbewerbern in Deutschland, eine Kooperationsstudie mit dem Bundesamt für die Anerkennung ausländischer Flüchtlinge, 2004

sonstige Literaturempfehlung:

Haasen Christian, Yagdiran Oktay: Beurteilung psychischer Störungen in einer multikulturellen Gesellschaft, Lambertus, 2000

Dilling u.a.: Internationale Klassifikation psychischer Störungen
Klinisch-diagnostische Leitlinien, Verlag Hans Huber, 4. Auflage, 2000

Ilkilic, Illhan: Begegnung und Umgang mit muslimischen Patienten
Eine Handreichung für Gesundheitsberufe, Zentrum für Medizinische Ethik, Institut für Philosophie GA 3/53Ruhruniversität Bochum, 2005
med.ethics@ruhr-uni-bochum.de

von Wogau, Radice u.a.: Therapie und Beratung von Migranten
Systemisch-interkulturell denken und handeln, Praxishandbuch, Beltz/PVU, 2004

„Leitlinien Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik“, veröffentlicht unter: www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF

 


[1] So wird innerhalb eines Abschnitts des Sammelbandes „Transkulturelle Psychiatrie“, Hg. von Th,.Hegemann und R. Salman von „multikultureller psychiatrischer Arbeit“, „transkultureller Kommunikation“ und „Interkultureller Psychotherapie“ gesprochen

[2] Soweit möglich, wurde Literatur einzelnen Kapiteln der Leitlinien zugeordnet.